Остеомієліт у дітей - Хвороби дитячої хірургії

Остеомієліт - запалення кісткового мозку із залученням до процесу складових частин кістки (компактної кістки і періості). Класифікація остеомієліту За етіологічним ознакою: 1. Неспецифічний (викликається гноеобразующей мікробами) .2. Специфічний (туберкульозний, сифілітичний, бруцельозного). Залежно від шляхів проникнення інфекції: 1. Гематогенний.2. Негематогенній (вторинний): a) травматичний; b) вогнепальний; c) при переході запалення на кістку з навколишніх тканин. За клінічним перебігом: 1. Гострий (форми остеомієліту за Т. Н. Краснобаєва): a) токсичний; b) Септікопіеміческій; c) местний.2. Хронічний: d) хронічний остеомієліт як результат гострого; e) первинно-хронічний остеомієліт: • склерозуючий остеомієліт Гарре; • альбумінозний остеомієліт Оллье; • абсцес Броді; • антибиотическое остеомієліт Попкірова; • пухлиноподібне остеомієліт. Гострий гематогенний остеомієліт Гострий гематогенний остеомієліт - загальна Піогенний метастазуючи інфекція в аллергізовани організмі з локалізацією запального процесу в кістковому мозку. Поширеність У 90% випадків спостерігається у дітей, у хлопчиків у 2-3 рази частіше, ніж у дівчаток. Етіологія гострого гематогенного остеомієліту Викликається гноеутворюючіми мікробами - стафілококом в 60-80% випадків, стрептококом - 5-30%, грамнегативними бактеріями, анаеробами і змішаної флорою в 10-15%. Патогенез На сучасному етапі вважається, що реалізація кісткової інфекції у дітей відбувається на основі взаємодії багатьох факторів в умовах морфофункциональной незрілості тканин, органів і систем. Схема патогенезу гострого гематогенного остеомієліту: 1. Вхідні ворота інфекції. Вихід інфекції в кров і диссеминация в організме.2. Захоплення інфекційного агента клітинами ретикулоендотеліальної системи кості.3. Альтерація інтеросальних судин. Провокуючі фактори - травма, імунна недостаточность.4. Ексудація рідини. Підвищення внутрішньокісткового давленія.5. Оклюзія внутрикостного судин. Перетворення ексудату в навоз.6. Повне порушення внутрішньокісткового кровообігу. Внутрішньокістковий остеонекроз з поширенням процесса.7. Вихід гною під окістя. Розвиток периостита з порушенням кровопостачання надкостніци.8. Некроз окістя. Фази гострого гематогенного остеомієліту I фаза. Набряк кісткового мозку (1-2 добу). II фаза. Кістково-мозкова флегмона (2-4суткі). III фаза. Підокісна флегмона (4-5 добу). IV фаза. Флегмона м'яких тканин (6-7 добу). Стадії перебігу гострого гематогенного остеомієліту: 1. Гостра (2-4 тижні) .2. Подострая (від 2-4 тижнів до 2-3 місяців з виходом в одужання або хронічну стадію з формуванням секвестров.3. Хронічна (починаючи з 2-3 місяці). Клініка гострого гематогенного остеомієліту Токсична (адінамічние) форма Характеризується блискавичним розвитком і вкрай важким перебігом з переважанням загальних і септичних явищ. Після продромального періоду (1-4 доби) - різкі підйоми температури до 39-40 градусів. Бред, судоми, втрата свідомості. Розвиток шокового легкого і шокової нирки. Виявити ділянку хворобливості на кінцівки не вдається. Хворі гинуть на 1-3 добу. септикопіємічна (важка) форма Відзначається у 40% хворих. Починається вираженим ознобом з підвищенням температури тіла до 39 градусів. Симптоми вираженій інтоксикації. Гострі болі в ураженій кінцівці. Протягом 1-2 діб - місцеві зміни у вигляді болючою набряклості м'яких тканин, гіперемії, підвищення шкірної температури. Надалі - місцеві фазні зміни з розвитком міжм'язової флегмони. Місцева (легка) форма. Легке початок і перебіг захворювання з переважанням місцевих запальних явищ. Діагностика гострого гематогенного остеоміеліта1. Пункція кістки з внутрикостной термометрією і остеотонометріею - перевищення внутрикостной температури понад 37,2 градусів і тиску понад 100 мм вод. ст. - Свідчить про наявність остеоміеліта.2. Цитологічні методи діагностики - дослідження кістковомозкового пунктом тату на лейкоцитарний состав.3. Шкірна термометрія і тепловидения - шкірна температура над вогнищем запалення вище навколишніх тканин на 2-4 градуса.4. УЗД - дозволяє виявити набряклість м'яких тканей.5. Рентгенологічна діагностика: а) оглядова рентгенографія. Інформативна з 2 тижня. Отмечаетсяісчезновенія губчастої речовини кістки з розвитком лінійного періоститу; b) електрорентгенографія. Непрямі ознаки остеомієліту проявляються на 3-5 добу; c) цифрова субтракційна ангіографія (ЦСА) допомагає встановити вогнище захворювання. Докладніше про це та інших методах ангіографії можна прочитати в додатку 4 в кінці книги {прим. ред.) Ускладнення гострого остеомієліту До ускладнень гострого остеомієліту відносять несправжній суглоб (формується після патологічного перелому), сегментарний дефект кістки (утворюється після видалення тотального секвестру), деструктивний вивих і нестабільність в суглобах (внаслідок повної або часткової деструкції епіфізу), порушення росту і деформацію кісток (на принципі повної або часткової деструкції ростковом зони). Всі перераховані вище ускладнення підлягають хірургічному лікуванню (реконструктивні втручання на суглобах, кісткова пластика, дистракційний остеосинтез). Неадекватне за часом та обсягом лікування гострого остеомієліту призводить до його підгострого перебігу, що супроводжується стихання гострих запальних явищ, поліпшенням загального стану хворого і поліпшенням параклінічних показників, але з боку locus morbi зберігаються помірна інфільтрація м'яких тканин і деяке підвищення місцевої температури, хоча біль, як правило , стихає. Якщо патологічний процес триває більше 4-6 місяців, то в таких випадках мова йде вже про перехід до хронічної стадії захворювання - вторинно-хронічного остеомієліту. Лікування гострого остеомієліту Базується на наступних принципах: 1. Вплив на макроорганізм. Боротьба з інтоксикацією, імунотерапія, десенсибилизирующая і вітамінотерапія.2. Вплив на мікроорганізм. Раціональна антібіотікотерапія.3. Вплив на вогнище захворювання. Своєчасна і адекватна локальна декомпресія, локальна антибіотикотерапія, раціональна фіксація. Хірургічні заходи при гострому гематогенно остеомієліті полягають у декомпресії осередку захворювання (I-II фази), періостотомію (III фаза), дренировании флегмони м'яких тканин (IV фаза). Реабілітація гострого остеомієліту Головними принципами реабілітації дітей з ГО є етапне комплексне лікування і диспансеризація. Після виписки зі стаціонару амбулаторно проводяться лікувальна фізкультура, масаж, бальнеотерапія, санація вогнищ хронічної інфікування (гнійно-запальні захворювання шкіри, мигдаликів, вух, зубів і т. П.) .. Терапію проводять двічі на рік (восени і навесні), використовуючи комплекс заходів: вітамінотерапія, імуномодулятори, десенсибілізуюча терапія, а на locus morbi - електрофорез з антибіотиками, магніто- і лазеротерапію. Контрольне клініко-рентгенологічне дослідження проводять через С міс, 6 міс. після виписки зі стаціонару, надалі - один раз на 12 місяців протягом трьох років. Важливу роль в повній реабілітації дітей з ГО грає санаторно-курортне лікування, яке доцільно проводити в комплексі с. Терапією.