Стафилококковая інфекція у дітей - Дитячі інфекційні хвороби

 Найбільш важко протікають деструктивні форми пневмоній. Іноді вони розвиваються досить швидко, в найближчі ж дні формуються абсцеси, піопневмоторакс. В інших випадках хвороба розвивається більш поступово на тлі тривалої катару верхніх дихальних шляхів. На цьому тлі стан різко погіршується, розвивається клініка гострої пневмонії. «Вибух» може бути і на тлі попередньої нетяжелой мелкоочаговой пневмонії, здавалося б, у період одужання. Надалі розвиток цих різних спочатку процесів відбувається однаково. При цьому зазвичай різко виражена інтоксикація, дихальна, серцева недостатність. Для важких стафілококових пневмоній характерні рентгенологічні дані: у легенях при деструктивних пневмоніях спочатку визначаються дрібні вогнища затемнення, потім вони досягають великих розмірів. Через 1-2 дні з'являються ділянки просвітління (округлі, але неправильної форми) або порожнини з добре видимими контурами овальної форми, у ряді випадків з горизонтальним рівнем. Поразка кісток і суглобів При ураженнях кісток і суглобів виникають остеомієліт і артрит, які детально описані в посібниках з хірургії. Остеомієліт у новонароджених, дітей раннього та грудного віку розвивається переважно в результаті генералізації гнійної інфекції в організмі, дуже важко діагностується. Це серйозне захворювання, що вимагає якомога більш раннього лікування для запобігання важких форм. Поразка кісток в цьому віці часто множинне, найбільш важко протікає остеомієліт кісток таза, хребта. У старшому віці процеси носять переважно ізольований характер і протікають більш сприятливо. Ураження центральної нервової системи Ураження центральної нервової системи стафілококової природи може бути у вигляді менінгіту та абсцесу мозку, що відрізняються найбільш важким перебігом. Стафілококовий менінгіт, як правило, вторинний процес, що виникає внаслідок генералізації інфекції. Первинний осередок може локалізуватися у вухах, придаткових пазухах, в кістках черепа та ін. Хвороба протікає з вираженою інтоксикацією і бурхливими менінгеальними симптомами (ригідність потиличних м'язів, симптом Керніга-Брудзинского). В результаті інтоксикації у хворих нерідко з'являється висип на тілі, що взагалі властиво важким стафілококовим захворювань. У дітей грудного віку хвороба протікає найбільш важко, як правило, при загальному септичномустані. При спинномозковій пункції спинномозкова рідина витікає під підвищеним тиском, вона каламутна, зеленувато-сірого забарвлення. Вміст білка підвищений, виражений нейтрофільний цитоз. У перебігу хвороби часто спостерігаються загострення процесу, повторні температурні хвилі. Запальні гнійні зміни з мозкових оболонок переходять на речовину головного мозку, викликаючи абсцеси мозку. Вони можуть бути і при остеомієліті кісток черепа, як метастатичні вогнища при септикопіємії. Це рідкісні, але вкрай важкі процеси, важкі для діагностики. При їх розташуванні в німий зоні вогнищеві симптоми можуть бути відсутні, основним методом діагностики є рентгенографія. Поразка сечовивідних шляхів При ураженні сечовивідних шляхів виникають цистит, пієліт, пієлонефрит, вогнищевий нефрит. Ці захворювання нерідко спостерігаються при важких формах стафілококової інфекції і насамперед при сепсисі. При легких формах їм сприяє тривалість, повторність захворювань, дуже несприятливі в цьому відношенні хронічні процеси. Ураження серцево-судинної системи Поразки серцево-судинної системи можуть бути у вигляді ендокардитів, перикардитов, флебітів. Ендокардити дуже важкі для діагностики і часто виявляються лише посмертно. Вони спостерігаються і в даний час при тривало протікаючих захворюваннях переважно у дітей раннього, грудного віку. Перикардити в останні десятиліття вкрай рідкісні. Флебіти відносяться до приватних форм стафілококової інфекції, що виникають як ускладнення шкірних, підшкірних запальних процесів. Флебіти можуть погіршувати перебіг основного процесу, служити причиною виникнення нових осередків ураження. Це один із шляхів розвитку сепсису з множинними гнійними вогнищами, особливо в суглобах, в нирках. Сепсис Сепсис є переважно долею дітей раннього віку. Вхідними воротами, як і при інших формах, можуть бути шкіра при порушенні її цілості. слизові оболонки дихальних шляхів, шлунково-кишкового тракту, пупкова ранка у новонароджених. Сепсис може розвиватися латентно, уповільнена і малопомітно, але часто стрімко, блискавично. Вторинні септичні вогнища можуть бути в будь-якій ділянці організму, але найчастіше вони локалізуються в легенях, у вухах. У дітей раннього віку в більшості випадків виникає діарея; нерідкі ураження кісток, серця (септичні ендокардити). Інтоксикації проявляються звичайними змінами, нерідко з'являється висип різного характеру: мелкопятністая, мелкоточечная, уртикарний, геморагічна. Перебіг сепсису в даний час при правильному лікуванні в основному сприятливий, однак повне одужання відбувається все ж повільно. При бактеріологічному обстеженні визначається виражена забрудненість хворих стафілококом, бактериемия тримається довго. Змішана інфекція Стафилококковая інфекція виявляється практично при всіх інфекційних хворобах. Виявлено виділення патогенного стафілокока від хворих при надходженні до стаціонару і нерідке інфікування в подальшому. З стафілококових процесів найбільш часто зустрічаються риніти, назофарингіти, гострі тонзиліти, загострення хронічних тонзилітів. Проявами стафілококової інфекції, крім того, є температурні реакції, особливо субфебрилітет, зміни крові без видимих ??локальних процесів, пневмонії, в тому числі у вигляді деструктивних форм, сепсис. Спостерігаються стафілококові холангіти, холецистити. Максимальної частоти стафілококова інфекція досягає при ГВРІ, особливо у дітей грудного віку. Діагноз змішаної інфекції повинен бути встановлений в можливо більш ранні терміни для своєчасного лікування, при цьому формування тяжких форм може бути різко скорочено. Важкі форми являють собою переважно запущені через запізнілу діагностику і неправильного лікування захворювання форми інфекції. Ознаки стафілококової інфекції при інших захворюваннях (як змішаної інфекції) ті ж, що і при моноінфекціі. Діагноз, диференційний діагноз стафілококової інфекції у дітей Головною ознакою стафілококової інфекції є запалення з тенденцією до нагноєння з утворенням густого гною з зеленуватим відтінком, схильністю до фібринозним нашаруванням. Дуже важливо враховувати відсутність при стафілококової інфекції будь-яких виражених закономірностей як на початку, так і в перебіг захворювання. Це невизначений характер температурної реакції з поверненнями температури, температурними «свічками», субфебрилитетом та ін. Найбільш постійні зміни крові (лейкоцитоз, нейтрофільоз. Підвищена ШОЕ). Диференціювати найчастіше доводиться від гострих вірусних і мікробних, в основному інфекцій стрептококових, що вкрай важко. Стрептококи викликають риніти, тонзиліти, лімфаденіти, отити, пневмонії та ін. Стрептококової і стафілококової інфекції ріднить схожість патогенезу та патоморфологічних змін. При стрептококової, як і при стафілококової, інфекції у патогенезі виділяють інфекційний, токсичний, алергічний синдроми. Для тієї та іншої інфекції характерна поява гнійного, гнійно-некротичного запалення, можливе виникнення форми з вираженим дією ерітрогенний токсину. З клінічних диференціальних ознак можна відзначити лише трохи більшу вираженість гіперемії та інших запальних змін при стрептококових ураженнях, що чітко виявлено при тонзилітах. При стафілококових процесах гіперемія часто має цианотический відтінок, характерно переважне ураження носоглотки у вигляді збільшення задньошийної лімфатичних вузлів. Стрептококи не викликають фурункулів, карбункулів, поразок кишкового тракту у вигляді діареї. Стрептококові поразки зіва, вух, лімфатичних вузлів носять більш гострий характер, динамічніші, характеризуються більшою швидкістю розвитку процесу, але всі ці відмінності недостатньо різкі і вимагають великого досвіду для виявлення. Стрептококові процеси швидко вирішуються після перших же ін'єкцій пеніциліну навіть у умеренньгх дозуваннях, в той же час на страфілококковие поразки пеніцилін діє у великих дозах і то не завжди. При стафілококової інфекції з синдромом скарлатини основою в диференціальної діагностики є не стільки окремі симптоми, скільки послідовність їх розвитку, поєднання отдельньгх симптомів. При наявності фібринозного запалення в зіві диференційований. доводиться з локалізованою формою дифтерії зіва. Для дифтерії характерні мала вираженість запальних змін, наявність щільних фібринозних плівок сірувато-білого кольору без нагноєння, виступаючих над поверхнею мигдаликів, помірна болючість. Температура при подібних формах дифтерії підвищується помірно і в найближчі 2 - 3 дні знижується. Зміни, властиві стафілококовим тонзиліту, можуть спостерігатися при інфекційному мононуклеозі. Це залежить переважно від нашарування при мононуклеозі стафилококкового процесу. У цих випадках є інші ознаки, властиві мононуклеозу: поліаденіт, збільшення розмірів печінки та селезінки, досить стійка температурна реакція, повільне зникнення зазначених змін. Остаточний діагноз мононуклеозу встановлюють на основі гематологічних змін. Нашарування стафілококової інфекції визначають в результаті бактеріологічного обстеження. Головною відмінністю стафілококових уражень від гострих ларингітів, ларинготрахеїтом, крупів дифтерійній етіології є відсутність будь-яких закономірностей у розвитку процесу. Хвороба може розвиватися і гостро, і поступово. Відразу ж можуть з'явитися охриплість голосу, гавкаючий кашель і утруднення дихання. Стеноз відразу може досягати II і III ступеня; наростає бурхливо, перемежовується періодами заспокоєння. Голос стає захриплим Їм, але афонія зазвичай не виникає. Крім того, ларинготрахеїти стафілококової етіології розвиваються, як правило, на тлі септичного стану, при високій температурі і пневмонії. Зів гиперемирован, набряклий, слизові оболонки соковиті. На противагу цьому при дифтерії процес розвивається закономірно, одна стадія поступово, протягом 3-4 днів, переходить в іншу. При ізольованому дифтерийном ураженні гортані в зіві особливих змін може і не бути, а при комбінованій формі (дифтерія гортані і зіву) визначається тонзиліт з характерними для дифтерії щільними фібринозними, плівчастими нальотами. Лабораторні методи діагностики стафілококової інфекції Діагноз стафілококової інфекції встановлюють насамперед на о? новании клінічних змін, але при легких, субклинических формах особливо необхідні лабораторні дані. Однак і при явних формах в даний час без лабораторного підтвердження клінічний діагноз, за ??рідкісними винятками, не вважається правомочним. Лабораторне обстеження включає бактеріологічний і серологічний методи. Бактеріологічний метод має першорядне значення. Обидва методи прості, легко доступні для звичайних лабораторій. Бактеріологічне дослідження. В залежності від локалізації запального вогнища досліджують слиз з носа, зіву, порожнини рота, з гортані, обстежують шкірні покриви, рани, закриті гнійні вогнища та ін. При ураженні шлунково-кишкового тракту досліджуваним матеріалом можуть бути блювотні маси, промивні води, випорожнення. Як можна ширше слід проводити посів крові, так як бактеріємія при стафілококової інфекції спостерігається часто. Повноцінному дослідженню слід піддавати секційний матеріал з осередків ураження, а крім того, незалежно від локалізації ураження, тканина мигдалин, легенів, печінки, селезінки, тонкої і товстої кишки, шлунка, їх вміст, тканина брижі, лімфатичних вузлів. Прижиттєве обстеження необхідно проводити в можливо більш ранні терміни від початку захворювання, краще до застосування етіотропного лікування, яке сприяє зниженню висівання. Крім того, дослідження повинне бути багаторазовим. Висів стафілокока має не тільки діагностичне значення, але дозволяє судити про хід патологічного процесу. Тривала масивна забрудненість відображає вираженість патологічного процесу і вимагає подальшого наполегливої ??лікування, бажано до повного бактеріологічного очищення. При збереженні масивної обсіменіння процес може загостритися. Далі, потрібно обстежити дітей з уже встановленим діагнозом хвороби нестафілококковой природи (кір, дизентерія, колі-інфекція, вірусний гепатит та ін.), Що мають атиповий перебіг захворювання, субфебрильна температура ,, зміни крові у вигляді лейкоцитозу, підвищеної ШОЕ, анемії. Слиз із зіву, носа, гортані беруть натщесерце до лікувальних процедур, які теж можуть вплинути на висеваемость. Серед дня її можна брати не раніше ніж через 2 години після їжі, пиття, прийому ліків. Виділення з рани досліджують до її обробки. Кров для посіву беруть при, суворому дотриманні правил асептики і антисептики в кількості 3-5 мл, посів роблять на 50 мл цукрового бульйону. Засіяний бульйон протягом 5 днів витримують в термостаті: щодня з бульйону роблять посіви на кров'яний агар. У жовчі дослідженню піддають кожну порцію окремо (А, В і С). Молоко годуючої матері збирають в стерильний посуд після попередньої ретельної обробки молочної залози стерильним тонометри і після попереднього зціджування. Для дослідження беруть по 3-5 мл молока окремо з кожної молочної залози,. центрифугируют і засівають на кров'яний агар і середу Чистовича. При висіву з досліджуваних матеріалів визначають патогенність стафілокока. При серологічному дослідженні використовують реакцію аглютинації за типом реакції Відаля. Найбільш доказовим є обстеження хворого в динаміці: на початку хвороби і в подальшому з перервою в 10-14 днів. У багатьох хворих в ці терміни відбувається наростання титру в розведеннях агглютинируют сироватки. Можливо і одноразове обстеження хворого; діагностичний титр реакції аглютинації 1: 100 і вище. Реакція аглютинації має не тільки діагностичне значення, але певною мірою відображає хід хвороби. Позитивна реакція тримається недовго, у міру поліпшення титри її можуть швидко знижуватися, а пізніше при одужанні вона переходить в негативну. Цінним є й те, що реакція аглютинації дає хороші результати в ослаблених дітей, дітей раннього віку та новонароджених. В останні роки використовується визначення в сироватці крові альфа-антитоксина. В реакції застосовують сироватку крові хворого і альфа-токсин, як індикатор додають еритроцити. Про наявність антитоксичних властивостей сироватки крові судять по гальмуванню гемолізу в пробірці. Вивчається діагностична цінність наростання титру антістафілолізіна, алергічних реакцій. На закінчення необхідно вказати, що діагностика стафілококової інфекції грунтується на ретельній оцінці клінічних змін. Незважаючи на відсутність патогномонічних симптомів, клінічні прояви стафілококової інфекції досить виразні для того, щоб встановити або ж запідозрити її наявність не тільки при легких, але часто навіть при субклінічних формах хвороби. Діагноз встановлюють остаточно на основі комплексу клінічних змін і результатів лабораторного обстеження. Особливості стафілококової інфекції в сучасних умовах Стафилококковая інфекція по своєму поширенню в даний час займає одне з перших місць серед мікробних інфекцій. Постійно говорять про значне підвищення кількості захворювань стафілококової етіології, однак точних даних немає, тому що вони не реєструвалися раніше і в даний час облік недосконалий. Поряд з цим достовірно встановлено, що різко збільшилася питома вага стафілококової інфекції серед важких форм мікробних процесів і серед причин смерті; в цьому плані вона вийшла на перше місце і це особливо помітно у відношенні пневмоній. До 40-х років нашого століття при пневмоніях провідне етіологічне значення мали пневмококи, значною була частота стрептококових процесів. Після введення в практику сульфаніламідних препаратів, дієвих по відношенню до пневмококи, перше місце зайняли стрептококові ураження легень, часто абсцедуючої характеру. Подальші зміни відбулися переважно з початку 50-х років, після введення в практику пеніциліну.