Алергія лікарська - Хвороби алергології

Алергія лікарська (синоніми: хвороба лікарська) - побічна дія ліків, в основі якого лежать специфічні імунологічні механізми, обумовлені підвищеною чутливістю до лікарського препарату. Лікарська алергія відрізняється від ін. Побічних дій ліків, пов'язаних з передозуванням, освітою токсичних метаболітів, фармакологічної ідіосинкразією, неспецифічним звільненням ефекторних молекул. Етіологія і патогенез лікарської алергії Лікарські препарати, що є білками, глікопротеїнами, ЛПС, полісахаридами, можуть діяти як антигени і індукувати імунну відповідь. Ліки, що мають просту хім. структуру і низьку мовляв. масу, за певних умов також можуть викликати імунологічну реакцію. Така умова-здатність медикаменту ковалентно, а можливо, і електростатично або гідрофобно зв'язуватися з білками організму, утворюючи макромолекулу, здатну стимулювати продукцію специфічних до гаптенами антитіл. Алергенність такий макромолекули залежить від її структурних особливостей, ступеня антигенної чужорідність, біодеградації і полімеризації та ін. Властивостей. В-ва з мовляв. масою менше 5000 дальтон не можуть індукувати імунну відповідь. Так, синтетичні поліпептиди, що складаються з менш ніж семи амінокислот, які не імуногенність, а складаються з більшого їх числа ефективні іммуногени. Більшість лікарських препаратів є простими хім. речовинами з мовляв. масою менше 1000 дальтон. Індукція імунної відповіді може наступити тільки в тому випадку, якщо такий препарат зв'яжеться з високомол. речовиною, найчастіше білком. У розвитку лікарської алергії має певне значення генетична схильність, що підтверджується кореляцією з антигеном гістосумісності системи HLA-А10. У осіб з атопією лікарська алергія спостерігається частіше, за деякими даними, шкірні прояви - частіше у жінок, ніж у чоловіків. Хоча лікарська алергія не залежить від віку, найчастіше вона виникає у дорослих »ніж у дітей. Проте ризик розвитку лікарської алергії не визначається ні віком, ні статтю. Є докази впливу генетичних факторів на метаболізм препаратів. Багато побічні дії ліків, у тому числі алергічні реакції, формуються внаслідок порушень метаболізму препарату, які можуть бути результатом вроджених метаболічних дефектів. Так, із-за різної активності ензиму ацетилтрансферази, зокрема при повільному типі ацетилювання, частіше наступають негативні реакції, оскільки цьому сприяє тривалий напівперіод життя препарату. Вовчак червоний лікарська, обумовлена ??гідралазином і новокаїнамідом, виявлена ??в осіб з повільним типом ацетилювання. Привертає до лікарської алергії фактором може стати дисфункція імунної системи, пов'язана з основним захворюванням або застосуванням медикаменту. Внаслідок цього виникають, по-перше, уповільнена елімінація ліки фагоцитуючими клітинами, по-друге, дефект Т-супресорів, що регулюють синтез антитіл, що відносяться до імуноглобуліну Е. Обов'язковою умовою розвитку лікарської алергії є повторне застосування препарату. Після першої експозиції з ліками настає латентний період (10-20 днів), протягом якого комплекс препарат - білок індукує утворення імунних ефекторних клітин і (або) антитіл, здатних індукувати алергічну реакцію. Після реекспозиції з тим же ліками період до наступу реакції значно коротший - від декількох хвилин при анафілактичний шок до декількох днів при шкірних і вісцеральних ураженнях. У деяких випадках медикамент може формувати реакції, клінічно подібні Лікарські ОЙ аллерги І, але з ін. Механізмами розвитку - фармакологічне, токсичне чи осмотичний вплив на клітини, що беруть участь в імунологічному запаленні. Це стимулює звільнення медіаторів негайної алергії або продукцію моно лимфокинов, неспецифічну активацію ефекторних молекул, таких, як компоненти комплементу системи, утворення аутоантитіл за участю ліки - гаптена. У клініці важко відрізнити алергію на ліки від ін. Побічних ефектів медикаменту. В окремих випадках гаптен може бути продуктом метаболізму лікарського препарату. Цей метаболіт подібно ін. Гаптенами повинен зв'язатися з білком для того, щоб викликати імунну відповідь. Метаболіти більшості ліків, крім пеніциліну, не ідентифіковано. Антитіла проти гаптена-метаболіту здатні перехресно реагувати з основною лікарської молекулою. У ряді випадків Лікарські ОЙ аллерги І антитіла проти препарату не виявляються саме тому, що імунна реакція індукована метаболитом даного препарату. В основі патогенезу Лікарські ОЙ аллерги І можуть лежати всі чотири типи імунологічного ушкодження по Джеллу і Кумбсу. I тип (анафілактичний) - утворення антитіл, що відносяться до імуноглобулінів Е і володіють аффинитетом до огрядним клітинам і базофілам, що призводить до зв'язування двох молекул імуноглобуліну Е з комплексом ліки - білок і виділенню медіаторів алергічної реакції негайного типу. II тип (цитотоксичний) - пряме зв'язування лікарського препарату з поверхнею клітини (тромбоцит, лейкоцит та ін.), Внаслідок чого настає лізис клітини. III тип (імунокомплексний) утворення; імунних комплексів за участю імуноглобуліну G і імуноглобуліну М, що активують систему комплементу і викликають тканинне пошкодження. IV тип (клітинний) -связиваніе ліки прямо з поверхневими рецепторами імунокомпетентних клітин. Чіткої специфічності у виникненні певного ГИПа імунологічного ушкодження в залежності від природи лікарського препарату не виявлено. Практично будь-які ліки може викликати кожен з чотирьох перерахованих типів імунологічного ушкодження; в деяких випадках спостерігається одночасно кілька клінічних симптомів, обумовлених різними імунологічними механізмами розвитку. Клініка лікарської алергії Прояви Лікарські ОЙ аллерги І варіюють від легких реакцій у вигляді шкірного висипу і лихоманки до важких - анафілактичного шоку, токсичного епідермального некролізу, еритеми багатоформна ексудативна, які можуть стати причиною летальних результатів. Класифікація А. л заснована на клінічних особливостях процесу, так як характеристика імунологічних реакцій різних варіантів даної патології не завжди можлива. Клінічна картина лікарської алергії в залежності від локалізації ураження викладена в окремих статтях. Одним із загальних симптомів лікарської алергії є лихоманка лікарська. Деякі особливості патогенезу та клініки побічної дії окремих препаратів, часто використовуються в клінічній практиці, які не завжди з достатнім ефектом можна замінити ін. Медикаментами. Діагностика лікарської алергії Діагностика лікарської алергії представляє певні труднощі, оскільки в основному імунологічні реакції пов'язані з метаболітами лікарського препарату, більшість з яких не ідентифіковані і являють собою хім. речовини з низькою мовляв. масою. Метаболіти виступають у ролі гаптенів і повинні зв'язуватися з білком. Методи діагностики лікарської алергії недостатньо досконалі, тому не можна не тільки з достатнім ступенем вірогідності передбачити можливість розвитку даної р-цни, але і з упевненістю підтвердити або відкинути алергічний характер побічної дії ліків. У зв'язку з цим в клінічному обстеженні величезну, іноді вирішальну роль відіграє алергологічний анамнез. Перед призначенням того чи іншого медикаменту необхідно з'ясувати: наявність у хворого або його родичів алергічних захворювань-, спостерігалися чи в минулому алергічні реакції на введення певного препарату і речовин, близьких йому за хім. природі (наявність спільних антигенних детермінант); чи був професійний контакт з медикаментами, сироватками, вакцинами, хім. речовинами, епідермісом тварин з метою з'ясування можливої ??алергії; наявність грибкових уражень шкіри і нігтів (загальні антигени пеніциліну і грибів); які лікарські препарати хворий приймав тривалий час. У осіб з розвиненими симптомами лікарської алергії необхідно уточнити характер і час початку симптомів, їх періодичність, відмінність цих проявів від симптомів основного захворювання Необхідно врахувати всі ліки, що приймаються пацієнтом, а також харчові продукти, в які можуть бути додані в якості стабілізаторів, барвників, стимуляторів різні препарати і хім. агенти. Друга фаза дослідження реакцій лікарської алергії полягає у визначенні генералізованої активації імунної системи: вмісту імуноглобулінів різних класів, особливо імуноглобулін Е при анафілаксії, комплементу системи та її окремих компонентів, антинуклеарних антитіл при лікарському вовчакоподібного синдромі, антитіл проти мітохондрії при лікарських ураженнях печений-і та ін . Найбільш важкі і важливі в діагностиці лікарської алергії методи, що визначають специфічну імунологічну реакцію на лікарський препарат виявлення антитіл або аллергізірованних клітин, специфічно реагують з лікарським препаратом. Ці методи діляться на лабораторні, що дозволяють в умовах in vitro дослідити стан аллергізірованних клітин або антитіл, і клінічні, які полягають у постановці алергологічних діагностичних проб шкірних і алергологічних діагностичних проб провокаційних з підозрюваним ліками-алергеном. Найбільш інформативним, але поки що має обмежене застосування є PACT, при якому виявляють антитіла, що відносяться до імуноглобулінів Е. Антитіла проти лікарських препаратів не завжди можна визначити: по-перше, рівень їх у сироватці досягає максимуму тільки на висоті алергічної реакції і після відміни препарату може значно знижуватися (антитіла можуть навіть зникнути), по-друге, тільки до деяких препаратів можна визначити антитіла, так як багато реакції розвиваються не на самі ліки, а на продукти його метаболізму. Методи визначення реактивності аллергізірованних клітин включають тести трансформації лімфоцитів у відповідь на антиген, ингибиции міграції макрофагів, дегрануляции базофілів за Шеллі та ін. Шкірні тести можуть бути використані для прогнозування можливості розвитку лікарської алергічної реакції. а в окремих випадках (при відсутності клінічних симптомів) - для підтвердження діагнозу лікарської алергії. Необхідність їх використання в клінічній практиці обговорюється, оскільки не ясно, в якій формі лікарські препарати повинні застосовуватися для тестування, оскільки більшість з них утворює антиген, тільки зв'язуючись з білками організму (гаптен, кон'югований з білком, створений для діагностики алергії до пеніциліну - пеніцилін -полілізін - і ацетилсаліцилової кислоти - аспірин-полілізін); крім того, існує небезпека розвитку анафілактичних реакцій з летальним результатом на будь-яку шкірну пробу (особливо алергологічну діагностичну пробу внутрикожную, меншою мірою - алергологічну діагностичну пробу шкірну скарифікаційну і алергологічну діагностичну пробу шкірну уколом, а також алергологічну діагностичну пробу шкірну аплікаційну) і можливість алергізації невеликими кількостями препарату, які використовуються для проб Негативний результат не виключає розвитку алергічних реакцій, а позитивний не їсти незаперечним доказом лікарської алергізації. Виняток становлять аплікаційні проби для діагностики контактної алергії, тому що в цих випадках може бути використаний моновалентний гаптен, який в ході тесту зв'язується з білками організму. Тестування інформативно і тоді, коли антитіла проти метаболіту перехресно реагують з лікарською молекулою (у цих випадках для шкірної проби може бути використаний сам препарат). Постановка проб протипоказана з препаратом, що викликав анафілактичний шок. Шкірні проби з різними медикаментами виконуються тільки лікарем-алергологом. Показання для їх проведення такі: необхідність призначення препарату, з яким (або схожим з ним по хім. Структурі) був тривалий професійний контакт, або високоаллергенних раніше багаторазово застосовувався хворим з алергічною патологією, а також препарату, який, як припускають, давав алергічні ускладнення; життєві показання до застосування пеніциліну у хворих з грибковими ураженнями шкіри і нігтів і ліків, до яких відзначалися алергічні реакції в анамнезі. Для профілактики анафілактичнихреакцій рекомендується наступна послідовність постановки шкірних тестів: крапельна, скарификационная, уколом, внутрішньошкірна. Кожна наступна проба ставиться лише при негативній попередньої. Провокаційні проби проводяться у виняткових випадках при негативних шкірних тестах тільки в алергологічному стаціонарі. Лікарська алергія характеризується відсутністю реакції на попереднє лікування даним препаратом і появою її через кілька днів після початку лікування; існуванням ризику формування реакції навіть при використанні лози нижче терапевтичної; відмінністю клінічних симптомів від звичайного фармакологічного ефекту препарату (ці клінічні прояви, що включають певну кількість синдромів, що розглядаються як алергічні, виникають тільки у певної частини популяції); еозинофілією в крові і тканинах; наявністю антитіл або сенсибілізованих лімфоцитів Т, специфічно реагують з лікарським препаратом або його метаболітом; можливістю відтворення деяких реакцій на тварин. Всі перераховані критерії не абсолютні. Після скасування ліки алергічна реакція, як правило, зникає. Лікування лікарської алергії Основні принципи: ідентифікація препарату та його елімінація; патогенетична терапія; специфічна гипосенсибилизация. Припинення прийому препарату навіть у важких випадках лікарська алергія призводить зазвичай до затихання процесу. Якщо цього недостатньо, призначається патогенетична терапія, що включає незалежно від локалізації лікарського ускладнення гіпоалергенну дієту, постільний режим, контроль за функцією органів виділення - кишечника, нирок та ін. Лікування таких гострих, загрозливих для життя хворого лікарських системних реакцій, як анафілактичний шок, багатоформна еритема , токсичний епідермальний некроліз, вимагає особливої ??терапевтичної тактики. Патогенетична терапія, спрямована на імунологічні механізми, залежить від типу імунологічного ушкодження, що виник при даному лікарському ураженні, і включає: антигістамінні і антисеротонінові препарати при реакціях, що протікають по анафілактичного типу (кропив'янка, ангіоневротичний набряк та ін.); системні глюкокортикостероїдні препарати при важких алергічних ураженнях різних органів і систем, особливо при підозрі на розвиток аутоімунного процесу (цитопения, ураження легеневої паренхіми, важкі поширені токсідерміі, особливо бульозні, гепатити, нефрити, міокардити та ін.); місцеві глюкокортикостероїдні препарати при лікарських аллергодерматозах; десенсибилизирующая неспецифічна терапія. Терапія лікарської алергії аналогічна терапевтичної тактики при алергічних захворюваннях того ж органу або системи. Гіпосенсібілізація при лікарської алергії може проводитися тільки за суворими показаннями: необхідність призначення р-лактамних антибіотиків за життєвими показаннями у хворих з алергією до пеніциліну (інфекція збудником, чутливим до Р-лактамних антибіотиків, відсутність вибору антибіотика) і позитивної шкірною пробою на пеніцилін-полілізін, пеніцилінову кислоту і пеніцилін G; при алергії до інсуліну у хворих на цукровий діабет з позитивною шкірною пробою на інсулін або розвилася алергічною реакцією у випадках, якщо заміна інсуліну ін. антидіабетичною препаратом або інсуліном ін. видового походження, напр. препаратом свинячого інсуліну, неможлива: необхідність призначення сироватки або анатоксину (противостолбнячного, протидифтерійного) у осіб з позитивною шкірною пробою і лікування туберкулостатичними препаратами хворих на туберкульоз, у яких в процесі терапії розвинулися алергічні реакції. При цьому ризик летального результату алергічної реакції повинен бути меншим, ніж такий при даному захворюванні без призначення препарату. Десенсибилизацию до Р-лактамнихантибіотиків необхідно проводити в палатах інтенсивного спостереження в ранкові години при обов'язковій присутності лікаря. Примітка. нефротичний синдром;