Гостра пневмонія (методичний лист для лікарів-терапевтів)

Воно повинно бути комплексним, а також має враховувати: 1) режим хворого; 2) характер його живлення; 3) лікарську терапію (етіологічну, патогенетичну, симптоматичну), 4) фізіотерапію і санаторно-курортне лікування. Під режимом звичайно розуміють в яких умовах лікується хворий: у стаціонарі або вдома (в поліклінічних умовах), а також власне режимні обмеження, пов'язані з перебуванням хворого в ліжку протягом певного проміжку часу (режим строго постільний, постільний, напівпостільний). Що стосується першого, то в стаціонарі повинні лікуватися всі хворі з частковою (крупозної) пневмонією, а також ті з хворих з осередковою (бронхопневмонією) пневмонію, у яких вона протікає порівняно важко (наприклад, зливна, псевдолобарная) або на тлі важкої супутньої патології, визначальною складність в організації лікування таких хворих у домашніх умовах (наприклад, інфарктна пневмонія у хворого з мітральним пороком серця). Ідеальним є лікування всіх хворих з гострою пневмонією в стаціонарних умовах. У гострому періоді хвороби режим повинен бути постільною, хворий повинен знаходитися в добре провітрюваній палаті (кімнаті); при наявності дихальної та серцевої недостатності з вираженою задишкою (ортопное) має бути підняте узголів'я, а в деяких випадках опущений ніжний кінець ліжка. Функція кишечника повинна бути відрегульована. Вживання алкогольних напоїв і куріння тютюну слід категорично заборонити. Характер харчування зазвичай визначається вихідним станом шлунково-кишкового тракту або супутньою патологією, що вимагає певних дієтичних обмежень (наприклад, гастрит зі зниженою кислотністю або цукровий діабет). У всіх випадках їжа повинна бути досить калорійною, змішаної за своїм характером, збагаченої вітамінами С, В, а при виражених симптомах ураження бронхів, обов'язково вітаміном А. Лікарська терапія повинна бути етіологічної, патогенетичної і симптоматичної одночасно. Необхідно підкреслити, що хворі на гостру пневмонію є класичним об'єктом для етіологічної (етіотропної) терапії антибіотиками і сульфаніламідами і вона повинна носити абортивний характер. Іншими словами, ми повинні прагнути до абортивного течією гострої пневмонії. Правда, найбільш, наочно це при пайовій ураженні (крупозна пневмонія) і достатньої реактивності організму. Потрібно починати лікування на підставі клінічного діагнозу, а надалі коррегировать його на підставі етіологічного діагнозу і спостереження за перебігом хвороби. Необхідно знати, пам'ятати і суворо дотримуватися три основних правила етіологічної терапії: 1) лікування повинно бути можливо раннім; 2) лікування повинно проводитися під бактеріологічним і клінічним контролем чутливості мікрофлори до застосовуваних антибіотиків та ін .; 3) лікування повинно бути адекватним, т. Е. Після ударної дози, підтримуючі дози повинні даватися (вводитися) так часто, щоб в крові створювалася і підтримувалася лікувальна концентрація ліків. Порочним є широко прийняте на практиці лікування за схемами: пеніцилін по 100.000 ОД 4 З 2 рази на день, норсульфазол по 1,0 4 рази на день. З усією відповідальністю необхідно заявити, що такого роду «лікування» плодить пеніциліну-сульфаніламіди-резистентні штами мікробів, «заліковує» хворого, перетворює його в хроніка. З (непролонгірованного) сульфаніламідів слід застосовувати норсульфазол, сульфадимезин, метілсульфазіл, атазол. Одномоментна «ударна» доза їх 2,0 г, після якої дають по 1,0 г через 4 години до падіння температури тіла хворого, в наступні 2 3 дні через 6 годин, і, нарешті, також 2 3 дні через 8 годин; від 24 до 28 г на курс лікування. Природно, що індивідуальні особливості хворого змушують вносити в лікування відповідні корективи. Наприклад, при надмірній вазі тіла збільшується разова і добова доза, а в разі необхідності тривалість лікування. З пролонговано-діючих сульфаніламідів сульфапірідазін, сульфадиметоксин вводяться по 1,0 2,0 г в першу добу з підтримуючою дозою 0,5 1,0 г на добу, протягом усього періоду лікування; тривалість їх прийому зазвичай 1 2 тижні, в середньому 7 днів. Серед сульфаніламідних препаратів для парентерального введення слід вказати 5 жовтня% норсульфазол (натрію) (10,0), який вводиться внутрішньовенно по 10 20 мл (з розрахунку 0,5 2,0 г на вливання) 1. 2 рази на день, в 5% розчині глюкози, протягом усього гарячкового періоду, з подальшим переходом на таблетовані форми сульфаніламідів. Інший препарат 20 жовтня% етазол (натрію) (5,0) вводиться внутрішньом'язово і внутрішньовенно (повільно) по 5,0 10 мл 1 3 рази на добу. Для практичного здійснення принципів абортивного лікування необхідно поєднане застосування у одного хворого сульфаніламідів та антибіотиків, в розрахунку на їх взаімнопотенцірующее дію, а також найбільш раціональне поєднання різних антибіотиків (див. Далі в тексті). У кожного хворого на гостру пневмонію антибіотики та сульфаміди повинні поєднуватися з протизапальними і десенсибилизирующими засобами (аспірин, хлористий кальцій), засобами, що підвищують неспецифічний імунітет (пентоксил, метилурацил та ін.), А також препаратами адаптогенної дії (кофеїн, женьшень і ін., Див . далі в тексті), що дозволяють найкращим чином мобілізувати захисні сили організму на подолання хвороби. Призначаючи таким хворим кошти етіотропної терапії слід пам'ятати, що сульфаніламідні препарати іноді викликають нудоту, блювоту, шкірні висипи. Їх поява повинно служити вказівкою на необхідність зниження дози, або скасування даного препарату. Сульфаніламіди не слід призначати при анамнестичних вказівках на токсико-алергічні реакції при їх застосуванні в минулому, при порушенні функціонального стану печінки, нирок, лейкопенії і при вираженій недостатності кровообігу. Останнє пов'язано зі здатністю сульфаніламідів випадати в осад у нирках і сечових шляхах, що вимагає одночасного введення достатньої кількості рідини, до 1 1,5 літрів на добу, з додаванням питної соди. Практично хворим в цей час не обмежують питво рідини, рекомендують мінеральну воду лужного характеру (Єсентуки, Боржомі й ін.), Фруктові соки. Враховуючи необхідність спеціального введення порівняно великої кількості рідини, сульфаніламіди не слід призначати хворим старшого віку з функціональним обтяженням серцево-судинної системи (пресбікардія), а чоловікам при гіпертрофії передміхурової залози. Застосовувані у хворих антибіотики слід поділити па 2 групи: 1-а антибіотики, ефективні при грампозитивних мікрофлорі (стафілококи, стрептококи, пневмококи та ін.); 2-а антибіотики широкого спектру антимікробної дії, ефективні як при грампозитивних, так і при грамнегативної мікрофлори (кишкова паличка, вульгарний протей, паличка сінезенного гною та ін.). Серед препаратів 1-ї групи найбільш ефективними як і колись залишаються препарати пеніциліну. У домашніх умовах лікування, з цілком зрозумілих причин, краще таблетовані форми антибіотиків: феноксиметилпенициллин, напівсинтетичні пеніциліни оксацилін і ампіцилін; новобиоцин натрію (разова доза 0,5, добова 2,0), олеандоміцин та ін., а також антибіотики тетрациклінового ряду, що пригнічують мікробну флору en masse. У перші дні хвороби, при високій температурі, їх разові дози слід призначати через 4 години, з подальшим урежением інтервалів прийому, через 6 і через 8 годин, аналогічно методиці призначення сульфаніламідів (див. Вище). У повсякденному лікувальній практиці ми все частіше стикаємося з алергічними реакціями до антибіотиків, в першу чергу, до пеніциліну і стрептоміцину. Їх діапазон широкий: від бронхоспазму, кропив'янки, лихоманки, поліартралгіі, диспептичних розладів до класичної картини анафілактичного шоку, що загрожує життю хворих. Лікуючий лікар повинен вжити всіх заходів для огородження хворого від них. Перед призначенням антибіотиків слід ретельно опитати хворого щодо підвищеної чутливості його до різних лікарських речовин, у тому числі антибіотиків, а при наявності в сімейному і особистому анамнезі різних проявів алергії: бронхіальна астма, сінна лихоманка, ангіоневротичний набряк та ін. Застосовувати антибіотики «під захистом »десенсибилизирующих і антигістамінних засобів (аспірин, хлористий кальцій, димедрол, піпольфен та ін.). При наявності підвищеної чутливості до певного антибіотика в анамнезі або появи її в процесі лікування (наприклад, першіння в горлі як еквівалент бронхоспазму, кропив'янка, свербіж, наростаюча еозинофілія та ін.) Слід відмовитися від застосування даного антибіотика, а іноді і всієї групи, до якої він ставиться (наприклад, група пеніцилінів). Якщо даний антибіотик раніше не застосовувався, то його призначенням слід предпослать визначення чутливості до нього шляхом внутрішньошкірної проби: на долонній поверхні передпліччя внутрішньошкірно вводять 0,1 мл фізіологічного розчину, що містить від 10 до 100 тисяч одиниць антибіотика з контролем місцевої та загальної реакції протягом 2 доби (через 6, 12, 24, 48 годин). Виражена позитивна реакція зазвичай служить приводом для відмови від застосування відповідного антибіотика, в той час як негативна не може служити абсолютно надійною гарантією безпеки його застосування. Крім того, при наявності невідомої раніше високої чутливості до даного антибіотика зазначена проба далеко не безпечна маніпуляція. Тому для купірування раптово розвинулась анафілактичної реакції у медичного персоналу завжди повинні бути під рукою стерильні шприц і голки, а також набір відповідних медикаментів (адреналін, ефедрин, димедрол, кофеїн, кордіамін, атропін, морфін, гідрокортизон). Взявши аналіз харкотиння на посів для визначення її мікрофлори і чутливості до антибіотиків, рекомендується проводити лікування ними за вищевказаними принципами, а після того, як аналіз буде відомий, антибіотик може бути змінений, особливо, якщо цьому відповідає і клінічне враження про відсутність його ефективності. Але при цьому слід знати, що результати дослідження in vivo та in vitro не завжди збігаються. У центр має бути поставлена ??динамічна клінічна картина хвороби (Primum clinica, secundum laboratoria). Застосовуючи широко поширені на практиці антибіотики пеніцилін і стрептоміцин, треба пам'ятати, що пневмонії, викликані грампозитивних диплококом, пневмококами, стрептококами, добре піддаються лікуванню пеніциліном, в той час як при пневмоніях, викликаних бацилою Фридлендера і паличкою Афанасьєва Пфейфера переважніше стерптоміцін. Натрієву і калієву сіль бензилпеніциліну зазвичай вводять внутрішньом'язово по 100-200 тисяч ОД через 3 4 години, до 1,5 2 млн. На добу. При тяжкому перебігу пневмонії, зокрема, стафілококової природи, слід вводити препарат внутрішньовенно, кожні 3 4 години або безперервно крапельно протягом 6 12 годин, у великих дозах до 20 і більше млн. ОД на добу для дорослих. Застосування дюрантних розчинів антибіотиків (пеніциліну, екмоновоціллін, препаратів бициллина, ефіцілліна та ін.) При гострій пневмонії, у порівнянні з хронічною, менш доцільно, оскільки в літературі є вказівки, що вони не створюють потрібної концентрації антибіотика в крові і дають при гострої пневмонії порівняно гірші терапевтичні результати в порівнянні з їх зазвичай не дюрантнимі варіантами. Застосуванню дюрантних препаратів також має передувати виявлення підвищеної чутливості до них, оскільки алергічна реакція на них в процесі лікування буде підкріплюватися постійним надходженням препарату в кровотік з тканинних депо. Вибір у застосуванні вищевказаних пеніцилінів визначається характером мікрофлори. Наприклад, натрієва і калієва солі бензилпеніциліну при стафілококової флорі менш ефективні. Засобом вибору при цьому є напівсинтетичні пеніциліни, насамперед метицилін і препарати ізоксазоліловой групи (оксацилін та ін.) Зі спектром дії, аналогічним бензилпенициллину. Дорослим хворим метицилін призначають внутрішньом'язово по 1 г з інтервалами між введеннями 6 квітні годин, а при необхідності інтенсивної терапії разову дозу збільшують до 2 г, а добову до 12 г і більше (розчини готують безпосередньо перед застосуванням, шляхом введення у флакон з препаратом 1, 5 мл стерильної води для ін'єкцій). Оксациллин, за ступенем антибактеріальної активності, перевершує метицилін, у зв'язку з чим внутрішньом'язово його призначають в менших дозах. Залежно від тяжкості захворювання разова доза оксациллина коливається при внутрішньом'язовому введенні в межах 0,25 1 г з інтервалами 4 червня годин (І. П. Фоміна, С. М. Накатін, 1970). Всередину добові дози оксациллина становлять від 4 до 6 г і більше. Необхідно враховувати, що напівсинтетичні пеніциліни є в даний час антибіотиками резерву, призначати які слід за суворими показаннями при стійкій стафілококової інфекції та у разі невдалого лікування іншими антибіотиками. При пневмонії, спричиненої чутливими до бензилпеніциліну збудниками, цей антибіотик залишається препаратом вибору, перед яким метицилін і оксацилін не володіють перевагами. При важко протікає стафілококової пневмонії до з'ясування антибіотикограми збудника, доцільно поєднувати бензилпеніцилін з метициліну. При чутливості виділених штамів до бензилпеніциліну лікування слід продовжувати цим антибіотиком, при стійкості до нього призначити метицилін або оксацилін. Спектр антимікробної дії пеніциліну розширюється також при поєднанні його з іншими антибіотиками, в першу чергу зі стерптоміціном, ефективному відносно пеніцілліноустойчівих форм мікробів. Крім стрептоміцину сульфату останнім часом є й інші його форми стрептоміцину хлоркальціевой комплекс, дигідрострептоміцин пантотенат, дигідрострептоміцин сульфат, стрептодіміцін, пасомицин та ін. Добова доза стрептоміцину при його поєднанні з пеніциліном до 1 млн. ОД, вона зазвичай вводиться внутрішньом'язово, в 2 прийоми. Специфічним побічною дією стрептоміцину є його токсичний вплив на вестибулярний апарат з погіршенням слуху, аж до повної глухоти. Це необхідно врахувати при його призначенні, особливо у дітей. Останнім часом створено комбінований препарат стрептоміціллін. Його рекомендують внутрішньом'язово 1 2 рази на добу по 900000 ОД. Можливо цей препарат виявиться засобом вибору в лікуванні хворих на гостру пневмонію в умовах поліклініки. В даний час при стійкості мікрофлори до пеніциліну слід застосовувати еритроміцин всередину, в таблетках, по 0,25 г (250 мг) через кожні 4 6:00; у важких випадках можливе збільшення разової дози до 0,5 г (500 мг). Всередину еритроміцин необхідно застосовувати через 1 1,5 години після прийому їжі. Цей антибіотик зазвичай не викликає дисбактеріозу, але при його застосуванні можуть виникнути диспепсичні розлади. Для попередження резистентності до нього доцільна комбінація еритроміцину з левоміцетином, в цьому випадку дози кожного препарату слід знизити в 1,5 2 рази. Випускають також різні лікарські форми еритроміцину для внутрішньовенного введення, наприклад, фосфат і аскорбинат, розчинні у воді. Їх слід застосовувати внутрішньовенно лише при тяжкому перебігу захворювання, при необхідності швидкого створення в крові високих концентрацій антибіотика або коли його прийом всередину неможливий. Вища добова доза еритроміцину для дорослих при внутрішньовенному застосуванні становить 600 мг (600000 ОД), у важких випадках можливе збільшення дози до 1 г (1 млн. ОД). Вищевказаний левоміцетин є вже антибіотиком дійсно широкого спектру дії. У зв'язку з можливістю тяжких ускладнень, в основному з боку системи крові лейкопенія, раннім проявом якої є зниження числа ретикулоцитів, левоміцетин слід призначати за суворими показаннями, в основному, при пневмонії, викликаної Haemophyllis influenzae. Левоміцетин застосовується всередину в таблетках по 0,5 0,75 г на прийом 4 рази на добу. Курс лікування не більш 8 днів, після чого слід зробити перерву. Левоміцетин не можна поєднувати з амідопірином і сульфаніламідами. Для попередження вищевказаного токсичної дії цього антибіотика слід одночасно призначати вітамін С і вітаміни групи В. Левоміцетин доцільно комбінувати з пеніциліном або стрептоміцином в розрахунку на їх синергізм і можливість зниження дози. До перспективних антистафілококову антибіотиків резерву в даний час відноситься лінкоміцин, фузидин, ванкоміцин і ристомицин. Серед них, лінкоміцин призначають всередину по 0,5 г 3 рази на день, внутрішньом'язово по 600 мг 2 рази на день. Фузидин застосовують всередину в капсулах або таблетках у дозі 500 мг через кожні 8 годин.