Техніка виконання / Хребет. Захворювання та лікування хребта.

Епі (пери) дуральний блокади. Епідуральна (перидуральна) блокада це блокада корінців спинномозкових нервів шляхом введення місцевого анестетика (можливо з глюкокортикоїдом) в епідуральний простір поперекового або крижового відділу хребта. Анестетик при цій блокаді підводиться до корінцевих нервів. У нашій країні прийнято називати епідуральними блокадами введення лікарських засобів в епідуральний простір крижового каналу. У тому випадку, якщо лікар пунктує перидуральне простір в поперековому відділі хребта, то блокада називається перидуральной. В іноземній літературі немає даної плутанини і обидві блокади називаються епідуральними. Бажано робити блокаду під контролем флуороскопа. Дослідження показують, що понад 40% сліпих (неперевірених флюороскопії) блокад може не досягти епідурального простору. Лікар може помилково сприймати положення голки на неадекватною глибині в пенетріруемой тканини, особливо коли є великий шар м'яких тканин. Епідуральний простір високо васкулярізована і потрапляння голки в судинне сплетення зустрічається нерідко, незважаючи на відсутність крові при аспірації. Епідуральний простір це вузький простір між окістям хребетного каналу і твердої мозкової оболонки, яка ізолює епідуральний простір від порожнини черепа і від субарахноїдального простору спинного мозку. Само епідуральний простору заповнений рихлою жирової клітковиною. Епідуральні блокади - визнаний метод лікування корінцевого болю. На користь їх використання може свідчити факт, що від 33 до 77% хворих повідомляли про зменшення болю після цих блокад. Як і при будь-якому втручанні, успіх блокад залежить як від правильності технічного виконання процедури, так і від правильного вибору хворого, т. Е. Підбору свідчень. Запорукою успіху є правильне попадання в потрібне місце епідурального простору. Флюороскопіческіе візуалізація та введення контрастної речовини значно підвищують попадання в ціль. Знеболювання від блокади зазвичай зменшується через деякий час. Деякі клініцисти пропонують серію з 3-х епідуральних блокад, не дивлячись на повернення болю. Користь від цієї серії не доведена, тому слід призначати періодичність маніпуляцій індивідуально залежно від клініки, стану пацієнта, ефективності першої блокади. За деякими даними рекомендуються робити не більше 4-х епідуральних блокад на рік. а). Каудальні, сакральні (крижові) блокади. Для проведення каудальної епідуральної блокади голка поміщається в hiatus sacralis біля верхнього краю межягодічной складки і просувається вперед в епідуральний простір. При цьому бажано ізолювати задній прохід від місця вкола голки тампоном або серветкою. Блокади в каудальное епідуральний простір зазвичай виконуються в положенні хворого лежачи на животі або на боці з підтягнутими до живота ногами. Голка повинна бути не менше 5-6 см. Спочатку голка вводжітся практично перпендикулярно шкірі в області виходу крижового каналу, потім голку призводять до шкіри до 300 (майже горизонтально шкірі) і вводять в крижовий канал на 5 см. Необхідно стежити, щоб з голки НЕ став витікати ліквор в цьому випадку блокаду слід перервати. Переконавшись, що голка варто правильно, можна вводити лікарські препарати. Можна вводити до 30 мл новокаїну в поєднанні з вітамінами групи В і кортикостероїдами. Якщо вводиться достатній обсяг, препарат поширюється вгору від каудальної частини епідурального простору до поперекової. Але слід пам'ятати, що великий обсяг може заподіяти інтракраніальних ускладнення від раптової зміни епідурального тиску і токсичності, якщо в якості розчинника використовувався місцевий анестетик. При флюороскопіческіе контролі можна відзначити широко варіабельний hiatus sacralis, який дуже рідко може й не бути. Навіть у досвідчених руках сліпа сакральна блокада невдала в 40% випадків. За даними літератури каудальний підхід до епідуральному введення препаратів предпочитается багатьма клініцистами, т. К. Він має невеликий ризик введення препарату в субарахноїдальний простір. Дуральний мішок зазвичай закінчується між тілами S1-S2. Цей вид введення також може бути зручний для блокади люмбосакральние корінців, коли трансламінарну (транслюмбальной) підхід не може бути використаний через попередніх хірургічних втручань, травм або вроджених відхилень від норми. б). Транслюмбарная блокада (у вітчизняній літературі перидуральная блокада) проводиться шляхом проведення голки через інтерламінарним проміжок між остистими відростками, через міжостисті і жовту зв'язки в епідуральний простір. На противагу цьому, при Парамедіанні доступі голка в епідуральний простір прямує через междужковий проміжок точно збоку від межостістой зв'язки. Транслюмбарная епідуральна блокада виконується в положенні хворого лежачи на боці, на животі або сидячи. Після обробки шкіри розчинами антисептиків місцевим анестетиком инфильтрируется шкіра між остистими відростками L3-4, L4-5, L5-S1 (рідше) хребців. Вибір місця блокади залежить від локалізацііпатологіческого процесу. Спеціальна голка для епідуральної анестезії (з дещо загнутим і специфічно заточеним кінцевим відділом) проводиться між остистими відростками. Можна пункцію робити і звичайною довгою голкою (з мандреном або без), проте в цьому випадку від лікаря потрібна особлива обережність. Ввівши голку на глибину 2 см ми рекомендуємо ввести в неї 1 мл місцевого анестетика так, щоб в канюле голки залишалася рідина («симптом висячої краплі»). Як тільки кінець голки проникає в епідуральний простір рідина з голки йде (симптом «проковтування краплі»), т. К. Тиск у епідуральному просторі завжди нижче атмосферного (в середньому 50-100 вод. Ст.). Таким чином контроль за правильністю пункції виконується наступним чином: з голки не випливає рідина (кров, ліквор, місцевий анестетик); введення шприцом місцевого анестетика в голку йде легко, після від'єднання шприца від голки в останньої немає слідів рідини; можливий флуороскопіческій контроль. Обсяг ін'єкції коливається від 2 до 10 мл, включаючи 40 мг депо-Медрол або 1-2 мл дипроспана, змішаних з лідокаїном, новокаїном і / або фізіологічним розчином. У вітчизняній літературі іноді рекомендують вводити до 40 мл 0,5% розчину новокаїну. Навіть у досвідчених руках без флюоросцентноскопіческого контролю, більше 20% спроб інтерламінарним епідуральних блокад виявляються невдалими через непотрапляння в епідуральний простір. У 9-10% випадків буває пенетрация венозного сплетення, незважаючи на те, що при аспірації кров у шприці не виявляється. в). Трансфорамінальная або селективна блокада. Трасфорамінальная або селективна епідуральна блокада служить для доставки препарату безпосередньо до нервового корінця, т. Е. Для виборчої блокади певного нервового корінця. Ця процедура вимагає флюороскопіческіе візуалізації кісткових анатомічних структур для точного напрямку голки до мети. Введення контрастної препарату повинно підтвердити знаходження в околокорешковой зоні. Виборча, трансфорамінальная епідуральна блокада проводиться безпосередньо вздовж люмбосакрального нервового корінця. Хворий в положенні на животі на флюороскопіческіе столі. Шкіра над відповідною ділянкою оброблена і обкладена стерильними серветками. Поперекові нервові корінці виходять з спинального каналу під ніжками дужок. Підстава дужки добре візуалізується як на рентгенограмах, так і при флуороскопіческой підтримки. Тому кінцевий голки повинен бути направлений в цьому напрямку - нижче ніжки дужки, але вище нерва. Після пункції слід повільно ввести 1 мл контрастної речовини. Контраст повинен пошириться на периферію уздовж нервового корінця і центрально - уздовж ніжки до епідуральному простору. Якщо трансфорамінальная блокада використовується як для діагностичних, так і для лікувальних цілей, лікар повинен контролювати адекватне поширення препарату уздовж нервового корінця і оберігати від інтенсивного поширення його на інші рівні. Для трансфорамінальной блокади зазвичай використовують невеликий обсяг 1-2 мл кортикостероида і 1-4 мл місцевого анестетика. Якщо відповідна оболонка нерва заблокована і є адекватне поширення препарату уздовж оболонки, пацієнт отримує тимчасове полегшення. Ця діагностична інформація стає важливою, коли дані додаткових досліджень показують кілька місць потенційної патології. Для такої діагностичної блокади, покликаної визначити чітку локалізацію ураження, слід вводити повільно невеликі обсяги препарату, хоча епідуральний поширення препарату до сусіднього корінця може зустрітися і при використанні малих (2 мл) обсягів. На противагу цьому, великі обсяги можуть вести до більш дифузному поширенню препарату і, приносячи полегшення від болю, не дають інформації про локалізацію процесу. Показання та передбачуваний механізм дії. Вважається, що епідурально введені кортикостероїди разом з місцевими анестетиками надають аналгезирующее та протизапальну дію. При гострому пошкодженні диска вивільняється сприяє запаленню ензим фосфолипаза-А2. На додаток до хімічного подразнення, килоподібну випнутий диск може здавлювати виходить нервовий корінець. Дискомфорт, випробовуваний хворим, забезпечується зсувом і розтягуванням нервового корінця грижі диска, околокорешковим набряком, а також супутнім запаленням. Кортикостероїди можуть зменшити біль, набряк і пов'язану з ним деформацію корінця. Показання для виконання даної блокади множинне ураження крижових і поперекових корінцевих нервів, асептичні реактивні перідуріти. Епідуральний введення кортикостероїдів також використовується для лікування дискогенних болю від розривів кільця або гриж, які вивільняють, сприяючий запаленню, ензим фосфоліпазу-А2. Цей хімічний подразник може викликати розвиток епідуриту (запалення вентральній частині дурального мішка і оболонки корінця). Інші механізми, пропоновані для пояснення паліативного дії епідуральних блокад - пряме переривання ноцептівних імпульсів по нерву. Метилпреднізолон затримує проведення ноцептівного імпульсу безпосередньо по аксону, подібно до того, як це роблять місцеві анестетики. Протипоказання. а). Технічні. Епідуральні блокади протипоказані в областях, де епідуральний простір пошкоджено або знищено. Особливо слід відзначити, що епідуральні блокади слід уникати у хворих з вродженими аномаліями або коли раніше була операція. Крім того, така блокада не повинна проводиться хворим із системними інфекціями і гнійничкові ураженнями шкіри, щоб зменшити ризик поширення інфекції і потенційне обсіменіння епідурального простору. Хворі з кровоточить діатезом і хворі на антикоагулянтної терапії не повинні бути піддані епідуральним блокадам через високого ризику кровотечі та освіти епідуральної гематоми. б). Протипоказання до введення стероїдів. Епідуральні блокади з введенням кортикостероїдів не слід застосовувати у хворих з вираженою серцево-судинною патологією і погано контрольованою артеріальною гіпертензією, через ризик системних кортикостероїдних ускладнень у вигляді декомпенсації цих станів, пов'язаних із затримкою рідини. Вони можуть загострити перебіг або проявити дрімаючу інфекцію або вплинути на рівень цукру крові у хворих на діабет. Ускладнення і побічні реакції. а). Прокол твердої мозкової оболонки і введення препарату в субарахноїдальний простір. Випадковий прокол твердої мозкової оболонки зустрічається в 0,1- 5% випадків всіх епідуральних блокад. Це може призвести до персистуючому витіканню спінальної рідини, що знижує внутрішньочерепний тиск. Це ускладнення проявляється головним болем у вертикальному положенні. Головний біль зменшується в положенні лежачи на спині, при адекватної гідратації і від прийому анальгетиків. Значні проблеми можуть зустрітися, якщо під час проколу твердої мозкової оболонки препарат потрапить в субарахноїдальний простір, а не в епідуральний. У цьому випадку може наступити спинальна анестезія, а отже і пригнічення дихання. б). Пошкодження судин. Випадкова внутрішньосудинна ін'єкція може викликати місцеву токсичну анестезію, включаючи напади, зупинку серця і смерть. Внутрішньосудинне введення кортикостероїдів може призвести до паління, болі і навіть до анафілактичної реакції. в). Інфекція. Суворе дотримання асептики є вирішальним для профілактики поверхневих і глибоких інфекцій від епідуральних блокад. Епідуральний введення кортикостероїдів пригнічує адреналової систему на 2-3 тижні і таким чином може проявити системну інфекцію або дозволити їй поширитися. Розвиток епідурального абсцесу проявляється посиленням болю в спині, температурою і лейкоцитозом. Епідуральний абсцес вимагає швидкого дослідження, декомпресивної хірургічної операції, антибіотикотерапії, щоб мінімізувати ризик стійких неврологічних ускладнень. г). Кровотеча. Епідуральний кровотеча з утворенням гематоми є значним ризиком у хворих з коагулопатіями і з патологією крові. Нерозпізнана артеріо-венозна мальформация також може бути причиною кровотечею після епідуральної блокади. Для зменшення ризику кровотечі необхідно стежити за тим, щоб хворий був розслаблений, не було здавлення передньої черевної стінки пацієнта (в положенні лежачи на животі), а також прокол слід проводити в маловаскулярізованних серединної області. Ін'єкція контрастної речовини, ще до введення лікарського препарату, може допомогти підтвердити екстраваскулярні прихильність голки. д). Дисфункція сечового міхура. Дисфункція сечового міхура із зменшенням виділення сечі через розтягнення стінки, може бути результатом тривалої місцевої анестезії з перервою нервової імпульсації по сакральним корінцях. Перерозтягнення сечового міхура може послабити детрузорно м'яз і стати постійним симптомом. е). Неврологічні ускладнення. Неврологічні ускладнення можуть стати результатом прямого проникнення голки до спінальним нервах або спинного мозку, токсичної дії медикаменту, ішемії, здавлення спинного мозку гематомою або абсцесом. ж) колапс. Введення великих кількостей місцевих анестетиків може призвести до виключення великої кількості вазоконстрикторов, що беруть початок від 5-11-го грудних вузлів прикордонного стовбура, що може призвести до розвитку колапсу. З метою профілактики даного ускладнення рекомендується за 15-20 хвилин до блокади робити ін'єкцію кофеїну. При схильності до артеріальної гіпотензії премедикацию краще робити розчином ефедрину. Блокади фасеточного (зігапофізального. Міжхребцевого) суглоба. Блокади в фасеточні суглоби або навколо иннервирующего їх нерва були запропоновані для діагностики та лікування болю в спині, причиною якої є спондилоартроз. Добре відомо, що поперекові фасеточні суглоби можуть бути джерелом болю в спині. В даний час тільки діагностична блокада суглоба є надійним і достовірним засобом докази, що біль виходить саме з цього суглоба. Знання чіткого генератора болю допомагає провести блокаду суглоба і потенційно запобігти непотрібне хірургічне втручання. Внутріартікулярная блокада загальні положення і техніка. Блокади в поперекові фасеточні суглоби аналогічні загальним периферичним суглобовим ін'єкціям. Потрібні знання регіональної анатомії і ін'єкційної техніки. Дані блокади застосовуються для блокування артрогенні болю і, якщо вводиться стероїд, зменшення передбачуваного запалення в суглобі. Точну локалізацію ін'єкції для блокади фасеточного суглоба визначають методом флюороскопии і підтверджують положення голки за допомогою контрастної речовини. Немає надійного, відчутного орієнтира для проведення блокади поперекових фасетчатим суглобів. Тільки через флюороскопію можна застрахувати себе в тому, що голка досягла бажаної локалізації в межах суглоба або медіальної гілки відповідної дорзальной рами. Крім того, ін'єкція контрастної речовини покаже випадкове потрапляння голки в венозну мережу, що може призвести до небажаного поширенню препарату по кров'яному руслу. Всі поперекові блокади фасетчатим суглобів вимагають інформованої згоди пацієнта, стерильною обробки операційного поля, стерильною техніки. Легка седація може поліпшити переносимість процедури хворим, але вимагає додаткового контролю. Хворі після діагностичної ін'єкції не повинні отримувати в \ в або орально аналгезуючі засоби. Поперекова внутрішньосуглобова блокада фасетчатим суглоба виконується в положенні пацієнта на животі під контролем електронно-оптичного перетворювача (в передньо-задній, бічний, а іноді і в бічній проекціях). б). в). Протипоказання. Побічна дія. Показання. б). Протипоказання. Техніка. Показання. Протипоказання. Техніка. Показання. б). в). Протипоказання. Техніка виконання. Техніка. Ускладнення.