Гіперглікемія і кетоацидоз

Діабетичні ускладнення підрозділяються на хронічні і гострі, або невідкладні, стану. Хронічні ускладнення - насамперед поразки дрібних судин і нервів ніг, нирок і очного дна, а також великих кровоносних судин - розвиваються протягом тривалого часу: від декількох років (при високих цукрі) до десятиріч; при добре компенсованому діабеті вони можуть не з'явитися до глибокої старості. Гострі ускладнення розвиваються протягом хвилин, годин або днів і загрожують інвалідністю або смертю. Тому людина з діабетом в першу чергу повинен контролювати гострі ускладнення - гіпо- та гіперглікемія, остання з яких веде до кетоацидозу. У цій главі ми розглянемо механізм виникнення гіперглікемії та кетоацидозу. Ці відомості необхідні в першу чергу хворим, що страждають діабетом 1-го типу. Гіперглікемія - це такий стан хворого на діабет, коли цукор в крові дуже високий. Відразу виникає питання - наскільки високий? Який рівень глюкози в крові, виміряний аналітичним шляхом, слід вважати об'єктивною ознакою гіперглікемії? Якщо говорити про серйозну гіперглікемії, то її нижній поріг дорівнює 14-15 ммоль / л. У разі легкої гіперглікемії такого однозначної відповіді дати не можна. З одного боку, вважається, що цукор необхідно утримувати в межах 8 ммоль / л, максимум - 10 ммоль / л (для літніх людей), і тоді останнє значення потрібно вважати порогом легкої гіперглікемії. З іншого боку, для людей старше шістдесяти років цукру 11- 12 ммоль / л не розглядаються як катастрофічні; хоча зайві три-чотири одиниці працюють на хронічні ускладнення, ці ускладнення розвиваються не надто швидко з причини діабету, і літній хворий може дожити життя і з частими цукрами 11-12 ммоль / л. Для молодих, як зазначалося вище, такі цукру вкрай небажані, і, щоб підкреслити це, ми ще раз нагадаємо про норми глюкози в плазмі капілярної крові у здорової людини: • натщесерце: менше 6,1 ммоль / л; • через дві години після їжі : менш 8,9 ммоль / л. Нагадаємо, що цей норматив слід витримувати пацієнтам з діабетом 1-го типу, які захворіли в дитинстві чи молодості. Для літніх хворих з діабетом II типу достатньо, щоб цукор натще не перевищував 8,0 ммоль / л, а через дві години після їжі - 10,0 ммоль / л. Поглянувши на ці цифри, ми можемо зробити таку якісну оцінку: цукру 10 ммоль / л - це не дуже добре, 14 ммоль / л - погано, а більше 15 ммоль / л - зовсім погано. Здавалося б, ці дані, отримані в результаті аналізу крові на цукор, нам ні до чого - адже ми здатні відчути фізіологічно стан «погано» без всяких аналізів. Ні це не так! На відміну від гіпоглікемії високий цукор практично не відчувається, і ми можемо відчувати себе цілком нормально при цукрі 16-20 ммоль / л протягом багатьох років, якщо такий стан стає занадто частим або постійним. Є, однак, ознаки, за якими можна встановити, що цукор в крові підвищений: 1) часте сечовипускання (поліурія), виділення цукру з сечею (це явище називається глюкозурією), велика втрата води з сечею; 2) як наслідок полиурии і глюкозурії - сильна постійна спрага, 3) пересихання рота, особливо вночі; 4) слабкість, млявість, швидка стомлюваність, 5) втрата ваги; 6) можливі нудота, блювота, головний біль. Причина - нестача інсуліну і, значить, підвищений цукор. Концентрація глюкози в крові перевищує нирковий поріг, цукор починає виділятися з сечею, стимулюючи часте сечовипускання - через кожні півтори-дві години. В результаті організм втрачає вологу і зневоднюється, що викликає невтомну спрагу Разом з сечею ми втрачаємо не тільки воду і цукор, але також корисні речовини - солі натрію, калію, хлориди і т. Д .; результат - слабкість і втрата ваги. Всі ці процеси йдуть тим швидше, чим більше глюкози в крові, і її рівень може досягати дуже значних величин, порядку 26-28 ммоль / л. Такі ознаки тривалої багатоденної гіперглікемії та глюкозурії. Що ж відбувається далі? Гіперглікемія і глюкозурія провокують розвиток кетонурии і кетоацидозу. Механізм їх такий. Цукру в крові багато, інсуліну мало, і в результаті цукор не потрапляє в клітини. Клітини починають голодувати і посилають сигнали про своє тяжке стані. На ці сигнали відгукується печінку: раз цукру в клітинах не вистачає, потрібно взяти його з накопичених в печінці запасів. У печінці міститься складний цукор глікоген; він починає розщеплюватися до глюкози, і ця додаткова глюкоза знову-таки надходить у кров, збільшуючи і без того високу концентрацію цукру. Але інсуліну і раніше мало, і значить, клітини раніше голодують, продовжуючи вимагати енергію. Починається утилізація накопичених в організмі жирів; жир починає розщеплюватися, утворюючи при цьому так звані кетонові тіла. Кетонові тіла - теж джерело енергії для організму; вони здатні забезпечити харчування клітинам, так можуть проникати в них без посередництва інсуліну. Але, потрапляючи в кров, кетонові тіла порушують кислотний баланс, який в людському організмі повинен витримуватися у виключно жорстких рамках: допустимі значення Ph становлять від 7,38 до 7,42. (Ми вважаємо, що читачі знайомі з позначенням Ph показника кислотності - адже він фігурує навіть на упаковці мила.) Зверніть увагу: діапазон «нормальних» Сахаров приблизно 4-9 ммоль / л, але наш організм здатний витримати такі екстремальні концентрації глюкози в крові, як втричі більше «нормального максимуму» (27 ммоль / л) і вдвічі менше «нормального мінімуму» (2 ммоль / л). Правда, в останньому випадку ми відчуємо сильні ознаки гіпоглікемії і, швидше за все, втратимо свідомість, але, в усякому разі, не помремо. З кислотністю ситуація набагато жорсткіша; вона не може відхилятися навіть на десять відсотків від діапазону 7,38-7,42. Результати відхилення такі: • Ph = 7,20 - виключно тривожна ознака; • Ph = 7,05 - предкоматозное стан, необхідно вводити внутрішньовенно розчин соди; • Ph = 7,00 - настає кома; • Ph = 6,80 - настає смерть . Отже, кетонові тіла потрапляють в кров, а потім в сечу і починають виводитися разом з сечею (це явище називається кетонурии). Що таке кетонові тіла? Під цією назвою медики об'єднують три типи речовин: ацетон, бета-оксимасляную кислоту і ацетальдегід. Ацетон виявляється найлегше (наприклад, по запаху), і його поява в сечі є ознакою серйозного неблагополуччя. Це означає закислення внутрішнього середовища організму, або кетоацидоз; кетоацидоз веде до коматозного стану і смерті. Відзначимо, що подібні процеси йдуть в організмі здорової людини при тривалому голодуванні, тільки причина його - не недолік інсуліну, а відсутність їжі, в першу чергу - вуглеводів. Точно також клітини волають про допомогу, мозок дає команду використовувати запаси цукру з печінки, і це - перша лінія оборони від голодної смерті. Потім організм відступає на другу лінію оборони: використовуються запаси глікогену, накопичені в м'язовій тканині, а коли вони вичерпані, починає використовуватися жир - з усіма описаними вище наслідками. Настає так званий «голодний кетоацидоз». Повернувшись до наших діабетичним проблемам, ми можемо тепер констатувати: поява цукру в сечі - перший тривожний сигнал, що говорить про те, що ваш діабет НЕ скомпенсований; поява ацетону в сечі - другий тривожний сигнал, а простіше кажучи, сполох, вірна ознака того, що декомпенсація діабету поставила вас на грань діабетичної (кетоацідозной) коми. Проконтролювати поява ацетону в сечі можна за допомогою спеціальних смужок. У міру розвитку кетоацидозу ви відчуєте таке: 1) запах ацетону з рота (він схожий на запах кислим фруктів), 2) швидке стомлення, слабкість; 3) головний біль; 4) зниження апетиту, а потім - відсутність апетиту, відраза до їжі; 5) болі в животі; 6) можливі нудота, блювання, пронос; 7) гучне глибоке прискорене дихання. При наявності трьох перших ознак ще залишається надія впоратися з кетоацидозом самостійно; інші чотири - показники для термінової госпіталізації. Викликайте «Швидку допомогу» і вирушайте в лікарню. Як ми вже говорили, головна, основна і єдина причина діабетичного кетоацидозу - недолік інсуліну. Але диму без вогню не буває, і тому нам потрібно перерахувати ситуації, які ведуть до нестачі інсуліна.1. Вживається хворим інсулін - неякісний (наприклад, заморожений), в силу чого він не робить необхідної дії. Висновок: не треба користуватися зіпсованим інсуліном.2. Неправильне ставлення хворого до свого захворювання - відмова від дієти, нерегулярне введення інсуліну, самовільне зменшення дози, заміна одного препарату другім.3. Хворий відмовляється вводити інсулін. На жаль, буває й таке 4. Будь нестандартна ситуація: хвороба (особливо інсульт, інфаркт, гнійні інфекції - аж до звичайної застуди або грипу), запальний процес, вагітність, випадки хірургічного втручання (операції). Необхідно пам'ятати, що при хворобі інсулін «працює» не так, як ви звикли. Наприклад, підвищення температури тіла на один градус понад тридцяти восьми градусів руйнує двадцять відсотків інсуліну. Ось чому при захворюванні необхідно збільшувати дозу інсуліну. Відзначимо, що під час хвороби при різкому підвищенні температури кетоацидоз може розвиватися дуже швидко, за один день; вранці ви ще відносно здорові, а ввечері - ацетон у сечі і кома.5. Будь-яке сильне хвилювання, нервові переживання, психічні травми, стрес. Але, крім цих причин, є ще одна, про яку ми скажемо особливо: несвоєчасне звернення до лікаря хворого з початком інсулінозалежний цукровий діабет. На жаль, це частий випадок, теж приводить до кетоацидозу, причому до того хворий протягом декількох тижнів відчуває всі характерні симптоми гіперглікемії. Наскільки ж треба не любити себе, щоб не звернутися до лікаря при настільки явному сигналі неблагополуччя? .. Тому ми ще раз нагадаємо про ознаки цукрового діабету: У вас пересихає рот? Ви відчуваєте сильну спрагу? Ви багато п'єте і не можете напитися? Ви прокидаєтесь вночі, щоб вийти в туалет? Ви почали худнути? Серед ваших родичів є діабетики? У такому випадку - не зволікайте! Досить імовірно, ви хворі і потребуєте термінової допомоги ендокринолога. Той факт, що в наш час діабетики порівняно рідко помирають від кетоацідозной коми, служить слабкою втіхою. По-перше, від коми все-таки вмирають, і ще не так давно, в 80-х рр., У США від діабетичного кетоацидозу щорічно гинули чотири тисячі хворих на діабет. По-друге, якщо лікарі і «витягнуть» вас з коми, спогади про цю процедуру залишаться самі неприємні. Досить сказати, що за пару діб вам введуть стільки інсуліну, що при звичайній нормі його вистачило б на тиждень. Розглянемо тепер, що ж вам необхідно робити, щоб уникнути гіперглікемії та кетоацидозу. У звичайних, так би мовити, «штатних» ситуаціях ви охороняєтеся від високих Сахаров інсуліном і дієтою або дієтою і цукрознижувальними препаратами. Ліки потрібно приймати своєчасно і в призначеній дозі, дієту дотримувати, а при її порушенні - знижувати цукор додатковим інсуліном і фізичним навантаженням. Тепер звернемося до типових «нештатних» ситуацій. Якщо ви захворіли, якщо цукор підвищився, але ацетону в сечі немає, необхідно збільшити дозу «короткого» або ультракороткої інсуліну на 10% загальної добової дози. Альтернативний варіант: не змінюючи дозу пролонгованої інсуліну, робіть ін'єкції «короткого» по 4 ОД кожні 4-6 годин весь період хвороби. Слідкуйте за появою ацетону в сечі за допомогою смужок; якщо ацетон з'явився, необхідно виміряти цукор в крові - за допомогою смужок або глюкометра. Можна діяти навпаки, вимірюючи цукор в крові; тоді перевірку на ацетон у сечі проводять при значеннях Сахаров більше 14 ммоль / л. Якщо цукор високий і в сечі з'явився ацетон, необхідно збільшити дозу «короткого» інсуліну на 20% загальної добової дози. При цьому ви повинні вжити заходів, щоб уникнути іншої небезпеки - гіпоглікемії. Їжте потроху мед, солодке, варення; якщо немає апетиту, пийте соки, щоб частково компенсувати дію інсуліну. Зрозуміло, все випите і з'їдене враховуйте по хлібним одиницям. Корисно рясне пиття - до 4-5 літрів рідини на добу, причому один літр - підсолодженою води або чаю. Іноді допомагають содові клізми, які ставляться двічі на день - чотири столові ложки соди на літр води (при такій же температурі води, яка температура тіла в даний момент). Ці процедури рекомендується проводити три дні - якщо тільки не з'являться загрозливі симптоми (болі в животі, блювота, пронос), при яких необхідна термінова госпіталізація. Якщо ви потрапили в лікарню (неважливо, в ендокринологічне, терапевтичне чи інше відділення), ви або ваші родичі повинні відразу ж проінформувати лікарів про ваш невідкладному стані і попросити, щоб вам виміряли цукор і ацетон. Ще раз нагадаємо і особливо підкреслимо: незважаючи на відсутність апетиту під час хвороби, ви повинні їсти або хоча б пити солодке, враховуючи введені вуглеводи по хлібним одиницям. Пам'ятайте: Під час хвороби не можна скасовувати інсулін або зменшувати його дозу! При діабеті 2-го типу теж може розвинутися кетоацидоз - з тих чи інших причин (наприклад, у разі інсульту або інфаркту міокарда). Тоді лікар скасовує таблетки і переводить хворого на інсулін на весь період хвороби.