Сучасні аспекти діагностики та лікування синдрому хворобливого сечового міхура інтерстиціального циститу | Урологія сьогодні

     Андрій Володимирович Зайцев Професор кафедри урології ГОУ ВПО МГМСУ Мінздоровсоцрозвитку Россііzaitcevandrew @ mail. ru Інтерстиціальний цистит (ІЦ) завжди був відносно погано вивченим захворюванням, його етіологія залишається до кінця невідомою через нестачу рандомізованих досліджень. Різноманіття симптомів і відмінності в сприйнятливості пацієнтів до лікування вказують на поліетіологічность захворювання. Описовий термін «інтерстиціальний цистит» був вперше запропонований Skene (1887) у книзі, присвяченій хворобам жіночого сечівника і сечового міхура. Виразка сечового міхура була описана Hunner в 1914 р і до теперішнього часу носить його ім'я. За деякими оцінками в США близько 3-6% із загального числа жінок страждають ІЦ. Число хворих в даний час може досягти 12 млн осіб, з яких 1-4 млн складуть чоловіки. Обстеження пацієнтів і діагностика ІЦ в медичних центрах Європи, Північної Америки та Японії значно відрізняються. Цим фактом пояснюється розходження в епідеміологічних даних про захворювання в різних країнах. За логікою дане захворювання має представляти якусь форму запалення в глибоких шарах стінки сечового міхура з типовою цістоскопіческой і патоморфологічної картиною. Назва «інтерстиціальний цистит» нерідко фокусує увагу дослідників лише на сечовому міхурі, в той час як він може бути лише місцем зосередження дії різних етіологічних факторів. Практика показує, що остаточний діагноз «інтерстиціальний цистит» встановлюється, в середньому, через 3-4 роки від початку захворювання, при цьому нерідко хворі звертаються до декількох фахівців (гінеколог, уролог, невролог та ін.). Міжнародне товариство з вивчення синдрому хворобливого сечового міхура (ESSIC), щорічний конгрес якого пройшов 2-4 червня 2011 року в Москві, вважає, що назва «синдром хворобливого сечового міхура» (СБМП) (Bladder Pain Syndrome (BPS)) краще відповідає нашим уявленням про захворювання та сучасної номенклатурі больових синдромів, ніж ІЦ. Запропоновано наступне визначення СБМП: СБМП діагностується на підставі хронічної (> 6 міс) тазового болю, тиску чи дискомфорту, пов'язаних по відчуттях з сечовим міхуром в поєднанні, принаймні, з одним із сечових симптомів, таких як ургентне або прискорене сечовипускання. Схожі за клінічними проявами захворювання, як причина наявних симптомів, повинні бути виключені. Подальша документація та клас- сификация СБМП робляться в залежності від результатів цистоскопії з гідробужірованіем і патоморфологічного дослідження біоптатів; позначення типу СБМП складатиметься з 2 символів: символ 1, 2 або 3 показує дані, отримані при цистоскопії з гідробужірованіем сечового міхура, і символ А, В або С - дані біопсії. Символ Х вказує, що цистоскопія з гідробужірованіем сечового міхура (1-й символ) або біопсія (2-й символ) не виконувалися (табл.1). Таблиця 1. Класифікація типів СБМП / ІЦ на підставі даних цистоскопії з гідробужірованіем і біопсії сечового міхура Цистоскопія з гідробужірованіем сечового міхура Біопсія Чи не зроблена Нормальна Гломеруляція Гуннеровское поразку Чи не зроблена ХХ 1Х 2Х 3Х Нормальна ХА 1А 2А 3А Непереконлива ХВ 1В 2В 3В Позитивна ХС 1С 2С 3С А - цистоскопія: гломеруляціі II-III ступеня вираженості; В - з наявністю або без гломеруляцій; С - гістологічне дослідження виявляє запальні інфільтрати та / або грануляційної тканини і / або детрузорно мастоцітоз та / або інтрафасцікулярний фіброз. При підозрі на СБМП / ІЦ цистоскопія виконується під загальною анестезією, що дає можливість максимально наповнити сечовий міхур (гідробужірованіе) під тиском близько 80 см Н2О. Анатомічна ємність його в нормі становить не менше 800 мл. Гломеруляціі являють собою підслизові петехіальні крововиливи, при II ступеня тяжкості ураження сечового міхура це - великі субмукозні крововиливи (ecchymosis), а при III ступеня - дифузні, тотальні крововиливу в слизову. Термін «гуннеровская виразка» ESSIC запропонувало замінити терміном «гуннеровское поразку». «Гуннеровская виразка» не є істинною хронічною виразкою, а скоріше особливим запальним ураженням, що представляє глибокий розрив слизової і підслизового шару, спровокованим розтягуванням сечового міхура. Слово «виразка» передбачає, що вона може бути видна при цистоскопії без гідробужірованія. ESSIC використовує визначення, запропоноване професором M. Fall (Швеція): «Гуннеровское поразку виглядає типово як ... пофарбована в червоний колір зона слизової з невеликими судинами, що сходяться радіально до центрального рубцю, покритому депозитами фібрину або згустком, прикріпленим до цієї зони. Це місце розривається при збільшенні наповнення сечового міхура, відзначається петехіальними просочування крові із зони ураження і країв слизової, що нагадує водоспад. Після розтягування розвивається досить типовий, легкий бульозний набряк з різною периферичної протяжністю ». Після спорожнення сечового міхура його наповнюють повторно до половини і виконують біопсію за допомогою великих щипців з 3 (або більше) точок в області дна, латеральних стінок і зон максимального ураження. В біоптатах обов'язково повинен бути присутнім м'язовий шар. Захворювання, схожі за симптоматикою з СБМП / ІЦ і потребують проведення диф- ференціальной діагностики, представлені в табл. 2 до вказівок методів їх можливого виявлення або виключення На думку багатьох фахівців, діагностична цінність біопсії сечового міхура і патоморфологічного дослідження істотно зростає при тісній взаємодії урологів і патоморфології, добре інформованих про характер захворювання і його клінічних проявах. Після негайної фіксації біоптати мо-чевого міхура рекомендується фарбувати гематоксилин-еозином, а для виявлення огрядних клітин застосовується тріптаза. При патоморфологічної дослідженні звертають увагу на стан уротелия (відсутня, присутній, ступінь його дисплазії), під- слизового шару, детрузора, визначають наявність або відсутність інтрафасцікулярного фіброзу, а також підраховують кількість огрядних клітин. Детрузорно мастоцітоз визначається як наявність огрядних клітин в кількості, що перевищує 28 клітин / мм2: <20 огрядних клітин / мм2 - відсутність детрузорного мастоцитоз; між 20 і 28 огрядними клітинами / мм2 - «сіра» зона;> 28 огрядних клітин / мм2 - детрузорно мастоцітоз. Таблиця 2. Захворювання, що вимагають проведення диференціальної діагностики з СБМП / ІЦ Дифференциально-діагностичний ряд Методи діагностики або виключення * Carcinoma і carcinoma in situ Цистоскопія і біопсія Кишкова група бактерій Рутинна урокультура Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis, Mycoplasma genitalium, Corynebacterium urealyticum, Candida species Спеціальні посіви Mycobacterium tuberculosis При наявності «стерильної» пиурии посів на M. tuberculosis Herpes simplex і human papilloma virus Фізикальне обстеження Променева терапія Анамнез Хіміотерапія, включаючи застосування ціклофосфамідних препаратів Анамнез Протизапальна терапія із застосуванням tiaprofenic acid Анамнез Інфравезікальная обструкція і нейрогенний сечовий міхур Урофлоуметрія і ультрасонография Камінь сечового міхура Рентгенографія або цистоскопія Камінь дистального відділу сечоводу Анамнез та / або гематурія: КТ або екскреторна урографія Дивертикул уретри Анамнез і фізикальне обстеження Урогенітальний пролапс Анамнез і фізикальне обстеження Ендометріоз Анамнез і фізикальне обстеження Вагінальний кандидоз Анамнез і фізикальне обстеження Рак шийки, тіла матки або яєчників Фізикальне обстеження Порушення евакуаторної функції сечового міхура (ретенція) Визначення залишкової сечі за допомогою УЗД Гіперактивний сечовий міхур Анамнез і уродинамічне дослідження Рак передміхурової залози Фізикальне обстеження і ПСА Обструкція на тлі доброякісної гіперплазії передміхурової залози Урофлоуметрія і дослідження «тиск / потік» Хронічний бактеріальний простатит Анамнез , фізикальне обстеження, бактеріологічні дослідження Хронічний простатит абактеріальний Анамнез, фізикальне обстеження, бактеріологічні дослідження Здавлення сороміцького нерва Анамнез, фізикальне обстеження, блокада Порушення функції м'язів тазового дна Анамнез, фізикальне обстеження * діагноз схожих по симптоматиці захворювань не обов'язково виключає діагноз СБМППроведенние дослідження свідчать, що Цістоскопіческій і патоморфологічні зміни у пацієнтів цієї групи показують значну варіабельність. Морфологічна картина представлена ??клітинної інфільтрацією різного ступеня вираженості (переважно лімфоплазмоцітарной з домішкою огрядних клітин), набряком підслизового шару і вираженими склероті- тичними змінами стінки сечового міхура. При наявності гуннеровскіх поразок у всіх випадках виявляється виражена лімфогістіоцитарні інфільтрація, іноді з явищами метаплазії епітелію і набряку власної пластинки слизової оболонки. Мається кореляція між ступенем ураження епітелію і мастоцитозом детрузора. Разом з тим Цістоскопіческій картина (наявність гломеруляцій, гуннеровскіх пора- жений, вираженість гематурії і ємність сечового міхура) не має прямої кореляції з морфологічними змінами в біоптатах. Морфологічні зміни грають лише підтримуючу роль при встановленні остаточного діагнозу і дозволяють виключити інші, подібні за клінічній симптоматиці, захворювання. Згідно з останніми рекомендаціями Американської урологічної асоціації (AUA, 2011) лікування СБМП / ІЦ слід починати з найбільш консервативних методик, а в разі їх неефективності переходити до менш консервативним методам. Вид лікування залежить від тяжкості симптомів захворювання і переваг самого пацієнта. Після закінчення клінічно значимого періоду застосування неефективних методик припиняють. В інтересах пацієнта слід проводити багатопланову, симультанну терапію. Це насамперед належить до лікування тазового болю, коли нерідко необхідний мультидисциплінарний підхід. При неефективності різних методів лікування слід провести перегляд лікувальної тактики і, можливо, клінічного діагнозу. Пацієнтів, які страждають СБМП / ІЦ, необхідно інформувати про нормальну функ- ції сечового міхура, характер захворювання, існуючі методи лікування, їх ризик, поведінкової терапії, засобах боротьби зі стресом, який може приве- сти до посилення симптоматики. Другим на-правлінням в лікуванні СБМП / ІЦ є застосування мануальної терапії (вплив на тазові, абдомінальні і бедрен- ні м'язові тригерні точки, протяжні м'язові контрактури і рубці). Разом з тим призначення вправ, на спрямованих на зміцнення м'язів тазового дна (наприклад, гімнастика по Кегелю), про- тівопоказано. Пероральна фармакотерапія полягає в призначенні трициклічних антидепресантів, антигістамінних препаратів та блокаторів Н2-рецепторів, а також пентозанполісульфата. Для Унутрипузирна фармакотерапії рекомендовані диметилсульфоксид, гепарин і лідокаїн в поєднанні з кортикостероїдами. На відміну від США, у Канаді та країнах Європи для інстиляцій в сечовий міхур в даний час нерідко застосовують препарати, що відновлюють захисний глікозаміногліканових шар, такі як хондроїтин сульфат, гіалуронат натрію (Уро-гиалит) або їх комбінацію. Третім напрямком (рівнем) у лікуванні СБМП / ІЦ є цистоскопія під загальною анестезією з гідробужірованіем сечового міхура. При виявленні ділянок гуннеровского поразки виконують їх коагуляцію (гольміевий лазер, електрокоагуляція) та / або введення в підслизовий шар триамцинолона. До четвертого напрямку лікування відносяться різні методики нейростімуляціі, включаючи імплантацію постійного нейростимулятора. В урологічній клініці МДМСУ, а також у ряді медичних центрів Європи протягом тривалого часу застосовують метод ендовезікальной ионофореза (ендовезікальной введення лікарських препаратів під дією електріческо- го постійного струму). У США близько 3-6% загального числа жінок страждають ІЦ. Число хворих в даний час може досягти 12 млн осіб, з яких 1-4 млн складуть чоловіки. Призначення циклоспорину А і внутрідетрузорное введення ботулінічного токсину типу А (botulinum toxin A, BTX-A) розглядаються як п'ятий напрямок лікування СБМП / ІЦ. Слід зазначити, що у зв'язку з відсутністю зростання мікрофлори при бактеріологічному дослідженні у більшості хворих з СБМП / ІЦ та недоведеністю інфекційної теорії його виникнення тривале застосування антибіотиків є невиправданим. Разом з тим при виконанні ендо- везікального процедур і цистоскопії проводиться антимікробна профілактика розвитку сечової інфекції, при цьому перевага віддається препаратам, що володіють доведеною ефективністю при одноразовому застосуванні (наприклад, фосфоміцину трометамол). У обмеженого контингенту хворих з втраченої ємністю сечового міхура, на- наявністю болісних тазових болів і вираженої дизурією можливе виконання ортотопічної пластики сечового міхура, суправезікальной деривації сечі з / без цистектомії. У міру накопичення клінічного досвіду необхідна критична оцінка ефектив- ності та безпеки існували раніше і з'являються нових методів лікування СБМП / ІЦ. Медикаментозне лікування, безумовно, має ряд переваг, проте його ефективність цілком залежить від вдосконалення наших знань про етіологію і патогенез даного захворювання.