Оперативне лікування переломів щиколоток

Оперативне лікування переломів щиколоток Ретельне вивчення отдаленнихрезультатов лікування переломів щиколоток показує, що в більшостівипадків такі ускладнення, як постійні болі, набряк, деформація, артроз, обмеження руху гомілковостопного суглоба, плоскостопість, кульгавість, невпевненість при ходьбі, пояснюються залишилися зміщенням щиколоток, незрощенням перелому внутрішньої Кісточки , більшим чи меншим расхожденіемвілкі суглоба, підвивихи стопи і т. п. Звідси можна зробити висновок, чтодля поліпшення результатів лікування при деяких видах переломів щиколоток с. самого початку показано оперативне лікування. Оперативне леченіепоказано при невправімих, важко репоніруемих, погано утримуваних і легкосмещаемая переломах кісточок. Більш докладно про це буде сказано пріразборе відповідних видів переломів. Само собою зрозуміло, чтооперація показана у всіх випадках, коли спроба вправити свіжий переломним увінчалася успіхом, а також при застарілих невправленії і несросшіхсяпереломах щиколоток, при виражених порушеннях статики і функції, артрозах иболее в гомілковостопному суглобі. Операцію краще за все робити на 2-5-й день після травми; набряк і гематома протипоказанням до операції НЕ служать. Операція проводиться під внутрішньокістковий або загальним знеболенням. Послеостеосінтеза і зашивання рани місцево вводять антибіотики (пеніцилін, стрептоміцин та ін.) І завжди накладають гіпсову пов'язку. У случаяхнарастанія набряку гіпсову пов'язку слід розсікти. На наступний день ілічерез день контролюють рану і накладають пов'язку зі спиртом. Зазвичай прігладком перебігу через 3 4 тижні після операції гіпсова повязкаперекладивается на строк, звичайний для таких же переломів, леченнихконсерватівно. Після зняття гіпсової пов'язки, так само як і послеконсерватівного лікування, рекомендуються лікувальна гімнастика, фізіотерапія, носіння супінатора і ортопедичних черевиків або черевик зі шнурками нанізком підборах і з супінатором. Рис. 199. невправімость перелом внутреннейлодижкі внаслідок інтерпозиції сухожилля задньої великогомілкової м'язи. Остеосинтез при переломі внутрішньої кісточки Операція должнапроізводіться в наступних випадках: коли, незважаючи на спроби вправлення, на рентгенограмах видно, що між підставою внутрішньої кісточки іповерхностью перелому великогомілкової кістки залишився диастаз; когдарентгенограмма в бічній проекції показує, що внутрішня кісточка своімоснованіем повернулась вперед, не стикається на всьому протязі сплоскостью перелому великогомілкової кістки і стоїть до неї під кутом, откритимкпереді (рис. 199). Нерідко хірурги недооцінюють це, вважаючи, що при відсутності підвивиху стопи в таких випадках можна обмежитися наложеніемгіпсовой пов'язки. Тим часом зазначене положення внутрішньої кісточки создаетблагопріятние умови для часткового розсмоктування підстави її, увеліченіядіастаза, освіти помилкового суглоба, фіброзного, а не кісткового сращеніяперелома, результатами якого є постійна нестійкість вголеностопном суглобі, часте підгортання стопи і болю в голеностопномсуставе. У багатьох випадках невдале вправлення і некостное сращеніеоб'ясняются інтерпозицією м'яких тканин. Ці моменти служать обоснованіемдля оперативного лікування таких переломів внутрішньої щиколотки. Технікаопераціі. Роблять поздовжній розріз на 2-3 см вище основи і нижче верхушкілодижкі. Краї шкірної рани кілька отсепаровивают від підлягаючих мягкіхтканей і розсовують гачками. Зв'язки, прикріплюються до кісточки, следуетщадіть. У рані видно лінія перелому. Відламали внутрішня кісточка, що має трикутну форму, зазвичай зміщена донизу або повернена навколо своейверхушкі підставою наперед або досередини або назовні. Між нею і ееоснованіем на великогомілкової кістки після видалення згустків крові відниущемівшіеся обривки окістя і зв'язок. Після видалення дрібних костнихосколков оголюються площину перелому великогомілкової кістки і основаніевнутренней щиколотки. Зіставити їх вдається легко і точно. Пріізолірованном переломі внутрішньої кісточки часто досить фіксіроватьлодижку до основи її на великогомілкової кістки за допомогою ціркулярногокетгутового шва навколо щиколотки. Якщо внутрішня кісточка після вправленіялегко зміщується і її важко втримати, а також при поліфокальнихповрежденіях ми скріплюємо її з великогомілкової кісткою з помощьюдвухлопастного невеликого цвяха або гвинта. Гвоздь вбивають вбольшеберцовую кістка через верхівку щиколотки перпендикулярно плоскостіперелома. Довжина цвяха 3-4 см, ширина лопатей 1,5-2,5 мм. Рану зашіваютнаглухо і тут же накладають гіпсову пов'язку до коліна. Шви знімають на7-8-й день. Подальше лікування таке ж, як при переломі внутреннейлодижкі без зміщення. Гвоздь видаляють під місцевим знеболенням через 2-3 міс після операції. Для остеосинтезу внутрішньої кісточки ми такжепользуемся однієї або, двома тонкими спицями, гвинти з нержавіючої сталі титану і тонким кістковим штифтом. В останньому випадку через внутреннююлодижку попередньо просвердлюють канал. Остеосинтез при розбіжності вилки гомілковостопного суглоба Діастаз між нижніми кінцями берцовихкостей відбувається при розриві передньої і задньої зв'язок зовнішньої щиколотки, частковому надриві межкостной перетинки і переломі зовнішнього краябольшеберцовой кістки. Розбіжність вилки гомілковостопного суглоба може битьсамостоятельним видом пошкодження або зустрічається при вінтообразнихпереломах зовнішньої щиколотки, коли площина перелому проходить на уровненіжнего межберцового з'єднання, або при надлодижечних переломахмалоберцовой кістки, що супроводжуються розривом зв'язок нижнього межберцовогосоедіненія. У більшості випадків стопа при цьому зміщена назовні; значно рідше таранная кістка частково вклинюється між разошедшімісяберцовимі кістками. Нерідко можна відзначити, що при вправленні переломовлодижек не звертають належної уваги на «невеликий диастаз» междуберцовимі кістками. Тим часом перелом щиколоток можна вважати вправлений лішьв тому випадку, коли на рентгенограмі в переднезадней проекції видно, чтолодижкі вправлені, суглобова щілина має на всьому протязі одінаковуюшіріну і діастаз між гомілковими кістками усунутий, т. Е. Внутренняяповерхность зовнішньої щиколотки розташована в малогомілкової вирізки ніжнегоконца великогомілкової кістки . В іншому випадку в подальшому остаетсянеустойчівость в гомілковостопному суглобі, підгортання стопи рецидивує, супроводжуючись болем і набряком. Якщо є повний диастаз і вправленіеразошедшегося межберцового з'єднання становить труднощі або його не вдається усунути звичайними прийомами, показано оперативне лікування. Техніка операції. Роблять розріз завдовжки 8 см по передненаружной поверхностідістальной частини малогомілкової кістки, починаючи на 5 см вище і кінчаючи на 3 смніже суглобової щілини. Краї шкірної рани отсепаровивают так, щоб сталідоступни бокова поверхня зовнішньої щиколотки, межберцовая зчленування іНіжнего надсуглобного частина малогомілкової кістки. Для того щоб обнажітьпереднюю поверхню нижнього межберцового з'єднання, розсікають впродольном напрямку фасцію гомілки і лежачу на рівні голеностопногосустава хрестоподібну зв'язку, а іноді і розташовану кілька вишепоперечную в'язку гомілки. Потім сухожилля розгиначів відтягують досередини. Гематому в області межберцового з'єднання видаляють. Коли імеетсянебольшой вільний кістковий відламок, що відірвався від зовнішнього краябольшеберцовой кістки, краще його видалити. Вправити зовнішню кісточку вмалоберцовую вирізку великогомілкової кістки вдається легко шляхом іхсопоставленія і стиснення вилки. Зближені гомілкові кістки необходімофіксіровать, так як вони легко розходяться. Для цього ми пользуемсяспеціальним болтом або довгим гвинтом. Болт краще вводити по кутом 45 ° пофронтальной площині зовні всередину. Для цього предварітельнопросверлівают канал через малогомілкову кістка, межберцовая з'єднання ібольшеберцовую кістку. На інший кінець болта, введеного в просверленнийканал, надягають гайку, яку загвинчують. Для того щоб не дуже стиск не звузити вилку гомілковостопного суглоба, що може бути прічінойограніченія рухів, в момент загвинчування гайки стопу слід установітьв положенні розгинання (рис. 200, 201) і в кінці перевірити степеньдвіженій в гомілковостопному суглобі. Далі сухожилля розгиначів укладиваютна місце і зшивають хрестоподібну і поперечну зв'язки гомілки, рассеченниев початку операції. Шкірну рану зашивають і накладають глуху гіпсовуюповязку до коліна; стопа при цьому встановлюється під кутом 90 °. У рядівипадків можна створити штучну межберцовая в'язку з замороженногосухожілія або фасції, а також з тонкої лавсановою стрічки. При небольшіхрасхожденіях малогомілкову кістка в межберцовая зчленуванні можна фіксіроватьшелковимі вузловими швами, накладеними на розірвання зв'язки. Через 10-15 днів дозволяється ходити в гіпсовій пов'язці без навантаження на ногу в теченіе5-6 тижнів. Термін носіння гіпсової пов'язки залежить від характеру переломалодижек і коливається від 2 до 3 міс. Болт або гвинт видаляють під местнимобезболіваніем через 4-6 міс після операції. Рис. 200. Переломлодижек з розбіжністю вилки гомілковостопного суглоба; остеосинтез внутреннейлодижкі гвинтом і межберцового з'єднання болтом. Остеосинтез при переломі зовнішньої щиколотки Показання до операції: 1) косі і вінтообразниепереломи зі зміщенням або відходженням зовнішньої щиколотки на рівні межберцового з'єднання; 2) надлодижечние переломи малогомілкової кістки срасхожденіем дистального уламка в межберцовая з'єднанні; 3) отривниепереломи, зазвичай поперечні, із зміщенням і відходженням зовнішньої щиколотки; 4) не піддаються вправляння гвинтоподібні ротирована переломи наружнойлодижкі на рівні межберцового з'єднання, при яких проксимальний конецмалоберцовой кістки змістився і щільно клацнули за задньобоковому ребромбольшеберцовой кістки; при цьому також відбуваються розрив дельтоподібного зв'язки зсув стопи в гомілковостопному суглобі назовні і вкінці (рис. 202); 5) зміщення поламаної малогомілкової кістки з укоріненням, ротацією іотклоненіем зовнішньої щиколотки. Рис. 201. Переломлодижек; розрив нижнього синдесмоза, вивих стопи назовні і вкінці (а). Остеосинтез болтом і спицями (б); після видалення фіксаторів (в). Рис. 202. невправімость перелом зовнішньої кісточки; спіральний переломнаружной щиколотки і зміщення її позаду великогомілкової кістки; підвивих стопикзаді. Рис. 203. Гвинтоподібний перелом зовнішньої Лодижкін рівні межберцовогоСиндесмоз. Внутрішньокістковий остеосинтез. Технікаопераціі. Коли є розбіжність вилки гомілковостопного суглоба і наружнаялодижка зламана на рівні його або зламана малоберцовая кістка в надлодижечной області, застосовують той же розріз і такі ж прийоми длясбліженія обох кісток в межберцовая з'єднанні. Після усунення смещеніяі зіставлення відламків в правильному положенні болт або гвинт вводять внаружную кісточку зовні, майже біля самої верхівки, косо знизу вгору і всередині в большеберцовую кістка через межберцовая з'єднання. При переломахнаружной щиколотки без розбіжності вилки гомілковостопного суглоба послесопоставленія відламків в верхівку щиколотки в поздовжньому напрямку кверхувводят тонкий круглий або плоский цвях або спицю, яку проводять впроксімальний відламок на 5-7 см вище площини перелому (рис. 203). Послеопераціі на 2 міс накладають гіпсову пов'язку до коліна. Шви знімають на7-8-й день. Ходити дозволяють в гіпсовій пов'язці з навантаженням на ногу через4-6 тижнів після операції. Гвоздь видаляють через 4 міс. Остеосинтез при двухлодижечних переломах При двухлодижечних переломах з подвивіхомстопи в тих випадках, коли вправлення звичайними прийомами представляеттрудності або не вдалося, показано оперативне лікування. Іноді пріповрежденіі дельтоподібного зв'язки або відриві верхівки внутрішньої кісточки, що поєднується з переломом зовнішньої щиколотки на рівні межберцовогосоедіненія, але без розриву його, є розширення щілини голеностопногосустава і підвивих стопи назовні. При цьому може спостерігатися смещеніесухожілія задньої великогомілкової м'язи між внутрішньою кісточкою і тараннойкостью. Виправлено консервативними способами неможливо. Техніка операції. Якщо вилка суглоба не розійшлися, спочатку виробляють остеосинтез внутреннейлодижкі, а потім зовнішньої за описаною вище методикою. У разі смещеніясухожілія задньої великогомілкової м'язи між внутрішньою кісточкою і тараннойкостью останню витягують з суглоба і укладають на місце. Рис. 204. Остеосинтез при переломі переднього (а) і заднього (б) краевбольшеберцовой кістки. При переломах обох гомілок з розбіжністю вілкіпосле остеосинтезу внутрішньої кісточки тут же роблять додатковий разрезвдоль малогомілкової кістки, виробляють остеосинтез гомілкових кісток. Послеопераціі на 2 міс накладають гіпсову пов'язку до коліна, коліна. Ходітьразрешается через 2 тижні після операції без навантаження на ногу протягом 4-6нед. Металевий фіксатор видаляють через 4-6 міс. Остеосинтез при переломі переднього нижнього краю великогомілкової кістки Оператівноелеченіе показано при переломах переднього краю великогомілкової кістки сосмещеніем догори і підвивихи стопи вперед. Техніка операції. Пріменяютпередній розріз, починаючи його на 6-8 см вище і кінчаючи на 3-4 см ніжеголеностопного суглоба. Поперечну, а іноді і хрестоподібну зв'язку голенірассекают в поздовжньому напрямку. Проникнувши тупими гачками междусухожіліямі довгогорозгинача пальців і довгим разгибателем I пальця ірастянув їх у різні боки, оголюють місце перелому. Отломавшійсяпередній край великогомілкової кістки зазвичай зміщений допереду, «верху і назовні. Згустки крові видаляють. Для того щоб вправити передній підвивих, стопепрідают положення підошовного згинання і зміщують кілька вкінці. Прітаком положенні стопи легко вправити передній відламок великогомілкової кістки. Слід подбати, щоб при цих маніпуляціях на не порушилася связьотломка з м'якими тканинами і окістям. Вправлений відламок ми фіксіруемдвухлопастним цвяхом або гвинтом з нержавіючої сталі, вбиваючи його надостаточность глибину в товщу великогомілкової кістки, на 1,5 см вище суставногокрая в напрямку знизу і випередити вгору і вкінці (щоб в дальнейшемгвоздь можна було легко витягти, не слід капелюшок його забивати в глубькості). Необхідно стежити, щоб відламок точно і щільно прилягав по всейповерхності перелому на великогомілкової кістки (рис. 204, а). Після етогостопу виводять з положення підошовного згинання і встановлюють подпрямим кутом. Передній край великогомілкової кістки добре фіксіруетсягвоздем, тому вивих стопи не поновлюється. Видаливши гачки, зашіваютфасцію і зв'язки гомілки над разгибателями пальців. Потім зашивають шкіру інакладивают гіпсову пов'язку до коліна; стопу фіксують під прямим кутом. Шовкові шкірні шви знімають на 7> 8-й день. Дозволяють ходити через 3лед після операції. Навантаження на ногу допускається не раніше ніж через 6 тижнів. Гіпсову пов'язку знімають через 2-2,5 міс. Гвоздь видаляють через 3-4 меспосле операції. Фіксація уламка при переломі передньонижні краябольшеберцовой кістки може бути здійснена за допомогою двох спиць ілікостного штифта. При цьому в уламку і великогомілкової кістки предварітельнопросверлівают канал, відповідний діаметру кісткового штифта. Коли, крім перелому переднього нижнього краю великогомілкової кістки, імеютсяперелом внутрішньої кісточки із зсувом і розрив соединительнотканного межберцового з'єднання, остеосинтез виробляють, користуючись дополнітельниміразрезамі. Остеосинтез при переломі нижнього заднього краю великогомілкової кістки Переломи кісточок з одночасним переломом значною частініжнего заднього краю великогомілкової кістки і вивихом стопи вкінці наіболеетрудно вправляти. У ряді випадків вправлення і утримання уламка можуть битьдостігнути тільки оперативним шляхом. Техніка операції. Операцію проізводятпод внутрішньокістковий або загальним знеболенням. Хворий лежить обличчям вниз сподставкой або мішечком з піском під стопи і гомілковостопного суглоба. Розріз довжиною 8-10 см роблять паралельно зовнішньому краю ахіллового сухожилля; починають розріз на рівні зовнішньої щиколотки. Розсікають фасцію і обнажаютсухожілія довгої і короткої малогомілкової м'язів і краю довгого сгібателябольшого пальця. Розсікають бічні м'язові волокна довгого згинача Iпальца. Відтягують довгий згинач цього пальця і ??ахіллове сухожіліекнутрі, а сухожиллямалогомілкової м'язів - назовні. Оголюють субперіостальнозадненіжній край великогомілкової кістки і площину перелому. Задній крайбольшеберцовой кістки зазвичай буває зміщений догори, а стопа подвивіхнутакзаді. Після додання стопі положення тильного згинання і зміщення еекпереді вивих стопи справляють (рис. 204, б). При цьому положенні стопи безособого праці вдається вправити нижній задній відламок великогомілкової кістки. Слід уникати порушення зв'язку уламка з м'якими тканинами і окістям. Вправлений відламок фіксують дволопатеве цвяхом з нержавіючої сталі гвинтом.