цисталгія симптоми лікування

КАФЕДРА урології та нефрології КАЗАНСЬКОЇ ДЕРЖАВНОЇ МЕДИЧНОЇ АКАДЕМІІменопаузальний цистит цисталгія: практичні рекомендації з діагностики, лікування та профілактики. алгоритми А. Д. Суфіяров Казань - 2008 «Цей посібник для лікарів» підготували: Р. Х. Галеев професор д. м. н., завідувач кафедри урології та нефрології Казанської державної медичної академії. С. І. Бєлих к. М. Н., Доцент кафедри урології та нефрології КГМА, заслужений лікар Р. Ф. А. Д. Суфіяров уролог заслужений лікар Р. Т. * На основі «Менопаузальний цистит. Цисталгія ». (Клінічні лекції. Практичні рекомендації). авт. заслужений лікар РТ Суфіяров А. Д .// Цикл. Актуальні проблеми консервативної урології // За редакцією професора Р. Х. Галеева, д. М. Н., Зав. кафедрою урології та нефрології Казанської державної медичної академіі.-Казань: МЕДДОК, 2007. - 128 с. Рекомендовано вченою радою кафедри урології та нефрології КГМА ВВЕДЕНІЕДіагностіка і лікування розладів сечовипускання у жінок в періоди менопаузи представляють одну з серйозних проблем сучасної урогінекології. Це пов'язано з цілим рядом причин, таких як специфічні анатомо-фізіологічні особливості, спадковість, характер сексуального життя, умови праці в побуті та на виробництві, психічне здоров'я, алергічний і гормональний фон та ін. Взагалі треба зазначити, що дана патологія досить рідко і фрагментарно згадується в науковій літературі й насамперед унаслідок надзвичайної її складності, з охопленням як мінімум двох суміжних дисциплін - урології та гінекології, що досить часто призводить до різниці в поглядах лікарів урологів і гінекологів на принципи діагностики та лікування цієї категорії хворих. Підставою для більш глибокого вивчення цієї проблеми послужила досить напружена ситуація, що склалася в лікарській практиці у зв'язку з неадекватним веденням, лікуванням або відсутністю лікування зовсім досить численної категорії хворих - жінок в період менопаузи. Кожна четверта (!) Жінка, своєчасно не отримала в цей період кваліфікованої допомоги, в найближчі 8-10 років переходить в розряд «неперспективних» щодо базової гормонозаместительной терапії і змушена, зрештою, рано чи пізно обмежуватися симптоматичним лікуванням, а далі користуватися памперсами . А це ніщо інше, як інвалідність з максимально низькою якістю життя. В повсякденної рутинної діяльності ми всі якось звикли не помічати, що жінка завжди залишається жінкою в якому б віці вона не була, і такі проблеми, як часті позиви до сечовипускання, хронічне неутримання сечі, запах сечі, всюди супроводжує хвору, роблять її життя вкрай дискомфортною, позбавляють можливості нормально спілкуватися з оточуючими і часом доводять її до нестями, а в ряді випадків на тлі і так лябільной в періоди менопаузи нервової системи провокують серйозні, часом незворотні психічні розлади. Термін цисталгія в діагностиці дизуричні розладів у жінок в менопаузі, досі що застосовується в гінекології, щонайменше безвідповідальний, так як не несе в собі ніякого смислового навантаження щодо клініко-патогенетичного розуміння даного захворювання одно, як і йому подібні типу гіпер - гіпорефлекторний сечовий міхур, цістоуретральний синдром та ін. Діагноз цисталгії в гінекологічній практиці звичайно ж має на увазі під собою неспецифічний, як правило, абактеріальний або безперервно рецидивуючий бактеріальний, інтерстиціальний ЦИСТИТ на тлі прогресуючого естрогенодефіциту, що протікає у жінок в пери, - мено, - і постменопаузі, в тому числі і період хірургічної менопаузи (авт.) з характерним тільки йому симптомокомплексом (хронічний больовий синдром - печіння, різі в області геніталій, що посилюються при сечовипусканні і імітують гострий цистит частіше на тлі відносного благополуччя в аналізах сечі «генитально-міхурна алгія», хронічні дизуричні розлади у вигляді синдромів «очікування» і «залишкової» сечі, імперативні позиви, аж до стрессорного, а у важких запущених випадках і вимушеного неутримання сечі). Багаторічний практичний досвід спостереження та лікування хворих з цістоуретральним синдромом на тлі менопаузи дозволив нам вищевказаний синдром об'єднати в єдиний діагностичний критерій - Менопаузальний цистит (М. Ц.) Основна мета цього посібника - поліпшення діагностики та якості лікування хворих страждають неспецифічним циститом в періоди менопаузи в амбулаторній практиці і стаціонарі. Автори посібника зробили спробу критично оцінити обґрунтованість різних підходів до діагностики та лікування циститу у жінок на тлі клімактеричного періоду різної етіології з позицій доказової медицини. З цією метою всі представлені рекомендації були класифіковані відповідно до рівня доказовості. Даний підхід виглядає строго обґрунтованим для розробки алгоритму з діагностики та лікування пацієнток з М. Ц. Разом з тим залишаються деякі проблеми з визначенням рівнів доказовості рекомендацій щодо вибору препаратів для лікування депресій в періоди менопаузи. Авторам видається, що подібні рекомендації з вибору антидепресантів має грунтуватися на думці експертів зайнятих певною проблемою (категорія доказів D). Етіологія і патогенез ЗАХВОРЮВАННЯ (Скорочений варіант) Частота даної патології становить за нашими даними становить 30 -40% від загальної кількості урологічних хворих жінок і спостерігається переважно у пацієнток від 45 років і вище, з тенденцією до збільшення в пізній постменопаузі, коли згасання гормональної функції досягає свого апогею. У розвитку захворювання провідна роль, зокрема, належить дисфункції яєчників, що супроводжується нестачею статевих гормонів і насамперед естрогенов.Почті 100 років тому Rowesing в «Реальною енциклопедії», виданої в 1912 р, зазначав, що «впорскування» культури бактерій в добре функціонуючий сечовий міхур не викликає патологічних змін. У наступні роки було доведено, що для виникнення циститу недостатньо присутності патогенної флори, т. К. Провідну роль відіграє наявність структурних, морфологічних і функціональних змін з боку сечового міхура. Бактеріальна «забрудненість» сечового міхура є тільки передумовою до запалення, реалізація ж його відбувається при порушенні структури і функції сечового міхура. Контроль за епітеліальної проникністю в сечовому міхурі традиційно вважають результатом унікальної будови епітелію, який представляє іонну помпу завдяки наявності спеціальних з'єднань між клітинами. У той же час відомо, що зсередини уротелій покритий тонким захисним шаром протеогліканів або Глік-амзіногліканов (ГАГ), за допомогою якого може створюватися і підтримуватися бар'єр між стінкою сечового міхура і сечею, так званий бар'єр «кров - сеча» (Parsons et al. , 1991). Поверхневі протеоглікани (ГАГ) або муцин виконують в сечовому міхурі різні захисні функції включаючи антиадгезивну і регулюють трансепітеліальном рух розчинів (Parsons et al., 1979). Перехідні клітини зовнішньої поверхні ГАГ шару здатні запобігати адгезію бактерій, кристалів, протеїнів і іонів. У захисній системі слизової оболонки сечового міхура важлива роль відводиться глікопротеїну, який покриває слизову сечового міхура, тим самим захищаючи підлеглі тканини МП від впливу сечі як агресивного хімічного фактора і виконує антисептичну функцію. Гликокаликс виробляється перехідним епітелієм. Обволікаючи мікроорганізми, що потрапили в сечовий міхур, він елімінує їх. Освіта мукополісахаридних шару (муцина) у жінок є в основному гормонально залежним процесом, де естрогени впливають на його синтез, а прогестерон - на виділення його епітеліальними клітинами. Ця функція втрачається при руйнуванні захисного шару на тлі зстрогенодефіціта, а також ураження слизової МП кислотою або детергентами, але відновлюється під дією екзогенних полісахаридів, таких як гепарин або пентозанполісульфат (PPS) (Hanno et al., 1978; Parsons et al., 1979) , і достатньою естрогенонасищенності сироватки крові у жінок. Атом кисню, присутній у сульфатної групі полісахаридів, має негативний заряд і висока спорідненість з молекулою води. При збереженому ГАГ шару в сечовому міхурі молекули води міцно зв'язуються з киснем його сульфатних груп на відміну від кальцію, барію та інших гідрофільних іонів. Молекули води розміщуються на кордоні між поверхнею клітин уротелия і навколишнім середовищем (сечею), що створює фізіологічний бар'єр стосовно інгредієнтам сечі, включаючи сечовину і кальцій, які не можуть досягати мембраноподлежащіх клітин, адгезіроваться на них або проникати всередину. Крім того, джерелом Глік-амзіногліканов можуть бути і нирки. Hurst і співавт. (1987) зробили супратрігональную цистектомії у щурів і виявили при цьому наявність екскреції Глік-амзіногліканов, що вказує на виділення їх нирками. Цим, мабуть, і пояснюються причини виникнення менопаузального циститу у жінок в різні періоди менопаузи, залежні від стану функції нирок. Нами відзначена прямий зв'язок між початком виникнення сечоміхурового алгій і наявністю в анамнезі ХХН (хронічної хвороби нирок) в клімактеричний період. У частини досліджуваних жінок, що страждають ХХН, перші ознаки цістоуретрального синдрому відзначалися вже на стадії ранньої перименопауза. Доведено надходження ГАГ з плазми в гломерулярний фільтрат (Stun et al., 1984) і виявлено незначний вміст поверхневих протеогліканів в ниркових мембранах (Stow et al., 1985). Основним компонентом муцина сечового міхура є специфічний глікопротеїн GP-1, що володіє, як вважають, антибактеріальними властивостями і здатний зв'язувати широкий спектр уропатогенних бактерій (Moldwin, 1992). Дефіцит естрогенів - встановлена ??і доведена численними дослідженнями причина розвитку урогенітальних розладів у жінок в клімактерії (Utian WH, 1987). В даний час достатньо розбіжностей навколо найбільш оптимального вибору терапії - системного або локального шляху введення естрогенів. Основна причина суперечок полягає в позиції лікарів і погляду ряду вчених на урогенітальні розлади як на виключно локальну проблему у жінок в постменопаузі, що виникає, коли рівень утворених ендогенно естрогенів не стане нижче естрогенної активності, необхідної для стимуляції проліферації ендометрію, що становить близько 50 нг / мл . Крім того, тривалий час вважалося, що на відміну від естрадіолу, що застосовується в складі препаратів для замісної гормонотерапії, специфічним вагінотропним дією володіє тільки естріол. Специфічне зв'язування естріолу в тканинах піхви постменопаузі жінок, які не спостережуване в матці, було виявлено R. Bergnik і співавт. (1997). Це і зробило його кращим препаратом в лікуванні урогенітальних розладів. Необхідно відзначити, що особливої ??естрогенозавісімих є нижні відділи сечового міхура включаючи його детрузор і сфінктер. За даними мікроскопії в період менопаузи відбувається збіднення слизової детрузора і сфінктера гликопротеинами, стоншується або місцями зовсім зникає мукополісахарідний шар, з'являються ознаки деміелінезаціі нервових закінчень, внаслідок чого відбувається перезбудження слизової сечею як агресивним середовищем, і далі на тлі хронічного запалення - дистрофією і атрофією всіх структур стінки сечового міхура з клінічною картиною неутримання сечі різного ступеня тяжкості. При електронній мікроскопії (О. Б. Лоран, С. А. Писарєв 2006) спостерігається зміна властивостей міоцитів: зменшення або відсутність нормальних міжклітинних зв'язків, зближення міжклітинних меж, випинання клітинних мембран з приєднанням до сусіднього міоцитів. Такі зміни призводять до швидкого поширення збудження з наступним хронічним скороченням м'язової стінки детрузора і сфінктера, що супроводжуються його хронічним стазом та ішемією, що ще більшою мірою ускладнює перебіг і прогноз захворювання (A. Elbadawi, 1993). З цієї ж причини значно знижуються антибактеріальні властивості слизової - розвивається локальна імунодепресія, що призводить до почастішання атак бактеріального циститу. В багаторічної практичної діяльності нами встановлено доцільність включення в комплексну терапію препарати поліпшують біоенергетику детрузора - антиагреганти, a1-адреноблокатори, м-холіноблокатори (категорія доказів А). Однак, беручи до уваги великий спектр протипоказань препаратів Антімускаріновие ряду - м-холіноблокаторів, особливо у пацієнток клімактеричного віку (сухість у роті, диспепсія, запори, порушення зору і акомодації, тахікардія, сонливість) викликає подив той факт, що a1-адреноблокатори до теперішнього часу не були включені до стандарти лікування гіперрефлекторного сечового міхура у жінок, що створює певні труднощі при призначенні цих препаратів пацієнткам в гінекологічній і урологічній практиці. Відзначено випадки відмови провізорами в аптеках a1-адреноблокаторів пацієнткам, де їх інформують про те, що лікар швидше за все що щось наплутав, так як цей препарат для чоловіків. На нашу думку питання про внесення a1-адреноблокаторів в стандарти лікування сечоміхурового гиперрефлексии, супроводжуючі цистити будь-якої етіології у жінок вимагає негайного розгляду і вирішення у відповідних інстанціях. В даний час менопаузальний цистит ми розглядаємо, як захворювання, що розвивається внаслідок функціонального ураження нервово-м'язових структур сечового міхура на тлі прогресуючого естрогенодефіциту, оскільки в початкових стадіях захворювання найчастіше збережена його ємність і зазвичай відсутня типовий комплекс класичних параклінічних запальних показників. Захворювання характеризується хронічним перебігом, негативно позначається на працездатності та за відсутності своєчасного адекватного лікування нерідко призводить до незворотних наслідків. Діагноз грунтується на характерних скаргах, даних гінекологічного анамнезу (менопауза), лабораторному і рентгенологічному обстеженні сечових шляхів, цистоскопії (ін'єкція судин, гіперемія, набряк слизової оболонки сечоміхурового трикутника аж до поліпоподібні розростань в області шийки сечового міхура), результатах гормонального обстеження (частіше гіпоестрогенія) . За період 2000 - 2005рр. на базі поліклініки №11 м Казані (обслуговується 55600 чол.) спостерігалися 268 жінок менопаузального віку (50-65 років), які звернулися до лікаря уролога з клінікою цисталгії. Підсумком проведеної дослідницької роботи в січні 2007р. стала її публікація: Клінічні лекції. Практичні рекомендації. Менопаузальний цистит. Цисталгія. За редакцією професора Р. Х. Галеева. Рецензент к. М. Н. доцент кафедри урології та нефрології КГМА, заслужений лікар РФ С. І. Бєлих. Автор заслужений лікар РТ А. Д. Суфіяров. В основу цієї роботи був покладений багаторічний практичний досвід спостереження та лікування хворих, що страждають урогенітальної алгіей з розладами сечовипускання різного ступеня тяжкості в періоди менопаузи. В даний час на підставі доказової теоретичної бази, клінічних досліджень з протоколами ведення цієї категорії хворих, кафедрою рекомендовані алгоритми діагностики та лікування цього захворювання з виділенням її в окрему нозологічну одиницю. Менопаузальний цистит (М. Ц.) Визначення захворювання М. Ц. неспецифічне ураження сечового міхура, що розвивається на тлі естрогенодефіциту в період менопаузи будь-якої етіології і не пов'язане з вірусно-бактеріальної агресією (авт.). Основний діагностичний критерій - початок захворювання, пов'язане з настанням періоду фізіологічної або хірургічної менопаузи (билатеральная оваріектомія). Доцільно виділити 3 стадії М. Ц.: 1 - стадія катарального запалення, 2 - стадія інтерстиціального запалення, 3 - стадія сечоміхурового атрофії. СТАДІЯ катарального запалення: Перименопауза, менопауза в середньому від 1 до 3 років. Клініка: дискомфорт в області геніталій, сечового міхура, печіння, свербіж, виражений больовий синдром, імперативні позиви на сечовипускання. Патогенез: збіднення слизової муцином, формуванням зон його дефіциту і як наслідок - розвитком катарального запалення. Цистоскопія - гіперемія набряк слизової, переважно нижньої третини сечового міхура, шийки сечового міхура, можливі вогнищеві петехии, поверхневі ерозії в тій же локалізації. УЗД - без особливостей. Аналіз сечі - частіше без особливостей. Лікування: Цей період найбільш оптимальний для призначення замісної (базової) гормональної терапії. Мочекам'яна хвороба. 3 рази на день після їди. Куріння. загострення. канд. проф. - 2002. - №3. мед. мед. наук. -1998. - №2. проф. мед. наук. - 2000. - №1. акад. Київ. проф. - М .: Медицина. науч. проф. Gynecol. Semin. Urol. Gynecol. Am. J. Surg. J. Clin. Clin. Clin. Gynecol. Gynecol. Urol. Clin. No. Am. Clin. Mod. Acad. Med. Clin. No. Urol.