Медикаментозне лікування та метафілактика уролітіазу | Урологія сьогодні

     Сергій Валентинович Павлов К. м. Н., Лікар-уролог вищої категорії, зав. хірургічним відділенням МЛПУЗ КДЦ «Здоров'я» pavlovsvzdorovie @ yandex. ru Віталій Антонович Скнар К. м. н., лікар-уролог вищої категорії МЛПУЗ КДЦ «Здоров'я» vitsknar @ aaanet. ru В обмежених рамках газетної статті ми зупинимося тільки на деяких питаннях медикаментозного лікування і профілактики рецидивів (метафілактика) найбільш поширених видів уролітіазу. Рекомендації щодо медикаментозного лікування і метафілактика ґрунтуються на дослідженні метаболізму пацієнтів, які страждають на сечокам'яну хворобу (МКБ). Фармакотерапія цих хворих повинна бути орієнтована на тип сечового каменя. Аналіз каменю необхідно виконати до призначення метафілактики. В даний час у зв'язку з міжнародним стандартом визначення складу сечових конкрементів рентгенофазового методом актуальна їх мінералогічна класифікація. Рекомендації при оксалатному складі конкрементів. Особливе значення має діагностика метаболізму кальцію. При виявленні гіперкальціурії для визначення її типу виконують кальцієвий тест. Розрізняють абсорбтивное, нирковий і резорбтивних типи гіперкальціурії. Медикаментозна корекція різних типів гіперкальціурії абсорбтивное тип гіперкальціурії Використовують тіазидні діуретики, наприклад, Гидрохлортиазид 0,025 г по 1-2 таблетки на добу щодня або через день протягом 2,5-3 місяців кожні півроку. Тіазиди чинять пряму дію на кальцієві канали епітелію дистальних канальців нефронів, що призводить до посилення реабсорбції кальцію і секреції натрію, при цьому зменшується всмоктування кальцію з кишечника, підвищується сечова екскреція магнію і цинку, збільшується добовий діурез. Ортофосфати використовуються в якості терапії 2-й лінії або при непереносимості тиазидов. Призначається нейтральний ортофосфат калію по 1 г в 150 мл води 3-4 рази на добу. Він зменшує продукцію 1,25-дігідрооксікальціферола, що призводить до зниження всмоктування кальцію з кишечника. Препарати магнію. Призначаються магнієва сіль аспарагінової кислоти (Панангин або Аспаркам) по 1 таблетці 2 рази на добу або Магне В6 по 1 таблетці 2-3 рази на день протягом 2,5-3 місяців кожні півроку. Магній є інгібітором кристалізації та агрегації оксалату кальцію і комплексором оксалату в сечі. Алкалізірующіе цитратні суміші. Вони містять цитрат натрію, цитрат калію, цитрат магнію (блемарен та ін.), Приймаються в індивідуально адаптованої дозі під контролем р Н сечі в межах 6,2-7,0 протягом 2,5-3 місяців кожні півроку. Блемарен є комплексором кальцію в сечі, знижує сатурацию оксалату і фосфату кальцію, сечової кислоти, є інгібітором кристалізації та агрегації. У випадку, коли проведення терапії цитратними сумішами неможливо, альтернативою служить вживання продуктів харчування з високим вмістом клітковини (злаки, пшеничні і житні висівки, яблука та ін.). Харчові волокна, що містяться в цих продуктах, знижують абсорбцію кальцію і оксалату в кишечнику. Більшу частину страв слід готувати без додавання солі. Нирковий тип гіперкальціурії діуретики (див. Вище). Препарати групи бісфосфонатів. З клінічної точки зору надзвичайно важливою властивістю цих препаратів є їх здатність стабілізувати клітинні мембрани, так звані мембранопротекторною властивості з нормалізацією гомеостазу кальцію на рівні клітини. Препарати магнію (див. Вище). Алкалізірующіе цитратні суміші (див. Вище). Резорбтивних тип гіперкальціурії Препарати, що містять кальцитонін (Міакальцик) 50 МО підшкірно або внутрішньом'язово 3 рази на тиждень протягом 1 місяця кожні півроку. Бісфосфонати. При оксалатному складі конкрементів і гіпероксалурії застосовуються: Пиридоксин (вітамін В6) в дозі 300 мг / день або Магне В6 по 1 таблетці 2-3 рази на день принаймні протягом року (при регулярному контролі щавлевої кислоти в сечі). Якщо немає ефекту після року терапії, то лікування слід припинити. Якщо ефективно, то слід підтримувати дану дозу або збільшити її до 1 г / добу. Лужний цитрат (блемарен). Дози для дорослих див. Вище. Доза для дітей становить 0,10-0,15 г / кг маси тіла. Кальцій. Його вживання має бути на достатньому рівні (у дітей 600-1000 мг / добу). Високі концентрації кальцію в кишечнику сприяють зв'язуванню оксалату і зменшенню його интестинальной гіперабсорбціі. Препарати магнію (див. Вище). НПЗЗ, які можуть мати ефект у пацієнтів з важким рецидивним кальційоксалатним уролітіазом. Компонентами метафілактики є заходи, що включають в себе зниження маси тіла, збільшення фізичної активності, уникнення надмірної втрати рідини (сауна, тривале перебування на сонці і надмірні фізичні вправи), зниження стресу, сон достатньої тривалості. У пацієнтів з підвищеним рівнем щавлевої кислоти слід обмежувати продукти, багаті оксалатом. Діурез слід збільшувати до 2-2,5 л / добу. Забороняються продукти, що містять велику кількість оксалатів кальцію: м'ясо нутрощів тварин (печінка, селезінка, нирки, мозок та ін.), Оселедець, бульйони, холодці, салат, щавель, шпинат. Забороняються або обмежуються: копченості, гострі продукти, соління, маринади, оцет, хрін, гірчиця, перець, аджика, алкогольні напої. Обмежуються: смажене м'ясо, молоко (не більше 2 склянок на день), яйця (не більше 1 шт. На день), рибна ікра, рибні консерви, бобові, ріпа, ревінь, редька, редиска, цибуля, часник, шоколад, какао, міцний чай, каву. Pазрешаются: овочі, фрукти, у тому числі капуста, картопля, гриби, буряк, томати, огірки, борошняні та круп'яні страви, жири (особливо рослинні), мед, цукор і ін. Корисні: айва, апельсини, кавун, березовий сік, брусниця , виноград, родзинки, гранат, груша, диня, суниця, полуниця, картопля, лимон (не більш одного в день), мандарин, кизил, костяниця, маслини (плоди, оливкова олія), морква, морошка, горіхи (волоські і кедрові) , горобина, смородина (червона і чорна), чорниця, яблука. Особливо корисні продукти підкреслені. Таблиця. Класифікація основних видів сечових конкрементів за складом При захворюваннях нирок, і зокрема при оксалатному літіазе, слід вживати також продукти, що володіють сечогінною дією: ананас, бруква, вишня, ожина, кабачки, калина, капуста, каштан, журавлина, малина, манго, овес (каша), огірок, персик, ріпа, слива, гарбуз, черешня, шовковиця, ячмінь (каша). При відсутності виявлених порушень метаболізму при оксалатному літіазе призначають препарати магнію, цитратні препарати і рослинні діуретики. Санаторнокурортное лікування включає в себе прийом таких мінеральних вод, як Нафтуся, Славяновская, Смирновська, доломітний нарзан та ін. Рекомендації при уратном (мочекислом) складі конкрементів Медикаментозне лікування та метафілактика мочекислого уролітіазу засновані на наступних принципах: Підвищення р Н сечі до 6,5- 7,0. Досягається застосуванням алкалізірующіх цитратних сумішей (блемарен), які приймаються в індивідуально адаптованої дозі під контролем р Н сечі в межах 6,2-7,0 до розчинення конкременту при проведенні спадного литолиза і протягом 2,5-3 місяців кожні півроку при метафілактика. У випадку непереносимості цитратов призначають Натрію бікарбонат, дозування підбирається залежно від р Н сечі. Зменшення концентрації сечової кислоти. Досягається прийомом Алопуринолу. Дози варіюють залежно від маси тіла пацієнта, цілей лікування або виду коррігіруемий синдрому; зазвичай 100 мг від 1 до 3 разів на день. У разі виявлення каменів з сечової кислоти з домішкою кальцію рекомендується поєднання цитратних сумішей (блемарен) з алопуринолом і піридоксин та препаратами тіазиду і магнію. Дилюції сечі. Досягається водним навантаженням і прийомом рослинних діуретиків. Пацієнти з каменями з сечової кислоти потребують дотримання суворого дієтичного режиму, заснованого на обмеженні надходження сечової кислоти до 500 мг на добу (обмежують прийом тваринних білків (1 г протеїну / кг маси тіла в день), пуринів і аскорбінової кислоти). Прийом рідини повинен становити не менше 2-2,5 л на добу. Не рідше 1 разу на 7-10 днів показано дотримання розвантажувальних днів (молочних, овочевих, фруктових) із збільшенням кількості добової рідини. Не рекомендується вегетаріанство. Забороняються продукти з великим вмістом пуринів, що зміщують р Н сечі в кислий бік: м'ясо внутрішніх органів тварин (печінка, нирки, мозок та ін.), М'ясні та рибні бульйони, холодці, консерви, оселедець, редька, редиска, спаржа, брюссельська капуста, шпинат, щавель. При наявності запального процесу або каменю в нирках / сечових шляхах забороняються, а за їх відсутності - обмежуються: копченості, гострі продукти, соління, маринади, оцет, хрін, гірчиця, перець, аджика, алкогольні напої. Обмежуються: м'ясо, риба (вживаються переважно у вареному вигляді не більше 5 разів на тиждень по 200-250 г), яйця (не більш 1 шт. В день), ікра рибна, раки, бобові, гриби, цибуля, часник, шоколад, какао, міцний чай і каву Дозволяються без обмежень: молоко і всі види молочних продуктів, овочі, фрукти, борошно-круп'яні страви, жири, мед, цукор і ін. Корисні наступні продукти, що мають лікувальне значення при цьому захворюванні: апельсин, кавун, березовий сік, брусниця, виноград, родзинки, гранат, груша, диня, полуниця, картопля, лимон, мандарин, кизил, костяниця, маслини (плоди, оливкова олія), морква, морошка, горіхи (волоські і кедрові), смородина (червона і чорна ), чорниця, яблука. Особливо корисні продукти підкреслені. Слід приймати такі мінеральні води, як Нафтуся, Боржомі, Славяновская, Смирновська, доломітний нарзан. Рекомендації при цистиновими складі конкрементів Цистинові камені утворюються в результаті спадкового порушення обміну речовин у нирках. При екскреції цистину нижче 3,0 ммоль / с рекомендуються Блемарен і аскорбінова кислота. При екскреції цистину понад 3,0 ммоль / с - тіолами (тіопронін) 0,25-2,0 г в день, Каптоприл 75-150 мг на день. В якості додаткової терапії застосовують Пеницилламин, Фуросемид, рослинні діуретики. Прийом рідини повинен становити не менше 3,5 літрів на добу. Забороняються такі продукти: м'ясо внутрішніх органів тварин (печінка, нирки, селезінка, мізки і ін.), Желатин. Обмежуються: м'ясо та риба (вживаються переважно у вареному вигляді 5 разів на тиждень пo 200-250 г на день), яйця (не більше 1 шт. На тиждень), вироби з пшеничного борошна, бобові. Всі інші продукти дозволяються. Корисні наступні продукти, що мають лікувальне значення при цьому захворюванні: апельсин, кавун, березовий сік, брусниця, виноград, родзинки, гранат, груша, диня, полуниця, картопля, лимон, мандарин, кизил, маслини (плоди, оливкова олія), морква, морошка, горіхи (волоські і кедрові), смородина (червона і чорна), чорниця, яблука. Рекомендації при фосфатному складі конкрементів При всіх видах кальцієвих і, зокрема, фосфатних каменів призначають терпенсодержащіе препарати: Уролесан або Цістенал по 5-10 крапель на цукор під язик 3 рази на день по 10 днів на місяць, комплексні рослинні засоби, екстракт журавлини по 2 таблетки 3 рази на день. Камені з кальцію фосфату формуються залежно від рівня р H сечі: струвитного камені зустрічаються тільки в інфікованій, лужної сечі, а брушітние формуються в кислому середовищі. Камені з брушіта в більшості випадків є мономінераламі і мають високий ризик рецидивування. У цьому випадку необхідно виключити обструкцію сечовивідного тракту і особливу увагу приділити дилюції сечі. Слід домагатися діурезу, принаймні, 2,0-2,5 л на добу; обмежувати кава, чай молоко; виключити соки з цитрусових, мінеральні води, багаті кальцієм, лимонади, що містять цукор, і алкоголь. Не рекомендується дотримуватися суворої вегетаріанської дієти. Необхідно контролювати вживання кальцію: уникати вживання твердих сирів, замінюючи їх йогуртом і сиром. У таких випадках призначають Гипотиазид щодня або через день у поєднанні з препаратами калію. Основу лікування пацієнтів зі струвитного (інфекційними) конкрементами становить антибактеріальна терапія, яка повинна проводитися згідно з принципами раціональної антибіотикотерапії. При лужній сечі необхідно проводити ацідіфікаціі сечі призначенням Метіоніну по 500 мг 3-6 разів на день (залежно від р Н сечі) або Амонія хлориду 200-500- 1000 мг на добу на 3 прийоми (залежно від р Н сечі). При відсутності ефекту і / або тяжкою сечової інфекції рекомендується Ацетогідроксамовая кислота (Lithostat) 250 мг 2-4 рази на день. Найбільш важливим метафілактичному заходом при даному виді уролітіазу є повне руйнування і видалення каменя і ліквідація інфекції. Необхідно домогтися діурезу 2,0-2,5 л сечі на добу. Для контролю обсягу випивається рідини необхідно перевіряти щільність сечі. Якщо вона вища, ніж 1,010 г / л, необхідно збільшити вживання рідини. При екскреції фосфатів більше 35 ммоль / добу (11,67 ммоль / 8:00) призначається гідроксид алюмінію до 3,5 г / день за 2-3 прийоми. Гідроксид алюмінію інгібує абсорбцію фосфату в кишечнику шляхом формування нерозчинних алюмінієво-фосфатних солей. Первинна фосфатурия, асептичні фосфатні камені (Бруш, вітлокіт). Обмежуються продукти, що сприяють ощелачиванию і містять велику кількість солей кальцію: оселедець, бобові, брюссельська капуста, салат, щавель, шпинат, овочі, цитрусові, жовтки яєць, цибуля, часник, кисломолочні продукти (не більше 1-2 склянок на день) сир, сири, соління, маринади, оцет, хрін, гірчиця, перець, аджика, алкогольні напої. Вирішуються: м'ясо та м'ясопродукти, борошняні, круп'яні страви, жири (особливо рослинні), фрукти, мед, цукор і ін. Вторинна фосфатурия, інфекції сечової системи (інфекційний або струвитного літіаз). Забороняються: копченості, соління, оцет, хрін, гірчиця, перець, аджика, алкогольні напої. Обмежуються: молоко, сир, цитрусові, бобові, цибуля, часник. Вирішуються: інші продукти. Корисні наступні продукти, що мають лікувальне значення при цьому захворюванні (підкреслені особливо корисні продукти для розділів 1 і 2): кавун, березовий сік, брусниця, виноград (ягоди, сік), родзинки, гранат, груша, диня, полуниця, кизил, маслини ( плоди, оливкова олія), морква, морошка, горіхи (волоські і кедрові), смородина (червона і чорна), чорниця, яблука, 1-3 склянки неміцного настою чайного гриба в день, 1-3 ст. ложки риб'ячого жиру або рослинного масла в день. Принципи метафілактики сечокам'яної хвороби включають забезпечення (відновлення) адекватного пасажу сечі, усунення сечової інфекції, корекцію виявлених порушень метаболізму (зниження концентрації літогенних субстанцій сечі і регуляцію або нормалізацію р Н сечі). Контроль ефективності проведеного курсу метафілактики уролітіазу в перший рік спостереження проводять через кожні 3 місяці. У подальшому контроль здійснюється 1 раз в 6 місяців (загальний і біохімічний аналіз крові і сечі, Літос-тест, УЗД сечової системи, рентгенологічне дослідження). Про ефективність лікування та метафілактики судять по збільшенню об'єму сечі, зниження лейкоцитурії, нормалізації показників Літос-тесту, припинення росту конкрементів, зниженню відсотка рецидивів каменеутворення. Контроль проведення профілактичного лікування здійснюють протягом 5 років після виявлення сечокам'яної хвороби. Таким чином, застосування чітких алгоритмів метафілактики МКБ, заснованих на обліку складу конкрементів і виду порушень метаболізму, дозволяє істотно знизити частоту рецидивів каменеутворення.