Оцінка та лікування гострого болю | журнал Гострі та невідкладні стани в практиці лікаря - видання для лікаря-практика

Оцінка і лікування гострого болю Рекомендації Інституту удосконалення клінічних систем (ICSI) Блумінгтон, США, 2008Ето керівництво розроблено для пацієнтів різного віку, які відчувають гострий біль або можуть її випробовувати в майбутньому (запланована операція). Рекомендації не застосовні для пацієнтів з гострим болем при онкологічних операціях, пологах, з мігренню, хоча деякі з них можна використовувати при вищезгаданих випадках. Матеріал цього документа сфокусований не так на причинах болю або умовах, в яких пацієнт проходить лікування (внутрішньогоспітальних або ПОЗАЛІКАРНЯНОЇ), а на ефективній терапії, яка включає в себе вплив на фізіологічні механізми передачі болю (соматична, вісцеральна, нейропатическая біль). Розуміння цієї концепції дозволяє лікарям використовувати запропонований алгоритм для купірування болю будь-якого виду (рис. 1,2). Біль - неприємне почуття і емоційне відчуття, які пов'язані з дійсним або потенційним пошкодженням тканини або описані в термінах ушкодження. У рекомендаціях використовується наступна система градації A. Головні повідомлення нової бази даних: Клас A: Рандомизированное, контрольоване дослідження. Клас B: Когортне дослідження. Клас C: НЕРАНДОМІЗОВАНОГО дослідження з паралельним або історичним контролем; дослідження методом «випадок-контроль»; дослідження чутливості і специфічності діагностичних тестів; описову дослідження, засноване на популяції. Клас D: Одноразова обстеження; опису серії клінічних випадків; історії хвороби. B. Дослідження, синтезовані на основі головних повідомлень: Клас М: метааналіз; систематичні огляди; аналізи рішень; аналізи рентабельності. Клас R: Постанови та повідомлення консенсусу; описові огляди. Клас X: Медичні висновки. Гострий біль - стан, який за тривалістю може бути коротким (хвилини або години) або тривалим (кілька тижнів або місяців) до того, поки хвороба або пошкодження не будуть вилікувані (Bonica, 1990; клас R). Хронічний біль - це безперервна або рецидивуюча персистирующая біль, тривалість та інтенсивність якої несприятливо впливає на самопочуття, функціонування і якість життя людського організму (Wisconsin Medical Society, 2004; клас R). Якщо пацієнт відчуває біль протягом 6 тижнів або довше передбачуваного для загоєння терміну, слід провести ретельне виявлення причини цього болю. Важливі клінічні аспекти1. Інтенсивність болю повинна оцінюватися перед початком і під час леченія.2. Визначення механізму болю грунтується на об'єктивному обстеженні і ретельно зібраному анамнезі болезні.3. Часто спостерігається біль з декількома механізмами її вознікновенія.4. Соматична біль добре локалізована, нейтралізується при використанні ацетамінофену, мішечка з льодом, кортикостероїдів, анестезії (місцева або інфільтративна), НПЗЗ, введенням опиодов і тактильної стімуляціей.5. Вісцеральний біль більш Генералізованої і в більшості випадків нейтралізується опіоідамі.6. При резистентності нейропатичного болю до опіоїдної терапії додатково призначаються трициклічніантидепресанти і антіконвульсанти.7. Незважаючи на те що це керівництво акцентовано на медикаментах, для успішного лікування також потрібне використання немедикаментозних методів. Пріоритетні цілі 1. Для точного визначення механізмів та інтенсивності болю у пацієнтів з гострим болем різного віку необхідне вдосконалення методів ісследованія.2. Підвищення якості лікування за рахунок впровадження і поєднання медикаментозних і немедикаментозних методів леченія.3. Підвищення зацікавленості пацієнта і його родичів у лікуванні больових симптомів. Ключові стратегії для впровадження в систему охорони здоров'я, визначені робочою группой1. Всі пацієнти, що пред'являють скарги на гострий біль, повинні обстежуватися з метою визначення джерела болю з урахуванням даних фізикального обстеження та вивчення історії болезні.2. Для забезпечення адекватного купірування болю і одночасного контролю виникнення фізичної або психічної залежності кожного пацієнта складається індивідуальний план лікування. 3. Розробка спеціального протоколу аналгезії, контрольованої пацієнтом. Термінологія гиперальгезии, викликана опіоїдами - парадоксальне посилення болю, незважаючи на введення підвищеної дози опіоїдів. Залежність - хронічне, Нейробіологічні патологічний стан з генетичними, психосоциальнимі факторами, умовами навколишнього середовища, що впливають на розвиток і маніфестацію цього стану. Воно супроводжується характерними змінами в поведінці пацієнта, що свідчать про зниження контролю вживання препарату: компульсивний поведінка, продовження прийому препарату, незважаючи на надаваний їм шкоду, непереборне бажання прийняти препарат. Зловживання препаратами - використання медикаментів в нетерапевтичних цілях або людиною, яка не є хворим. Фізична залежність - один з варіантів адаптації, який проявляється синдромом відміни препарату певного класу. Цей стан розвивається при раптовій відміні препарату, при швидкому зниженні дози або концентрації його в крові, при призначенні антагоніста. Псевдозавісімость - варіант поведінки пацієнта, при якому він шукає препарат для зняття болю. Виникає при призначенні неадекватних доз анальгетиків, може бути помилково сприйнятий як залежність. Толерантність - варіант адаптації, при якому використання препарату призводить до змін в організмі, знижує ефект даного засобу. Толерантність до анальгетиків - клінічна ситуація, при якій для досягнення необхідного рівня аналгезії необхідно підвищувати дозу опіоїдів (при лікуванні цими препаратами виникає не завжди, що не прирівнюється до залежності). Ноціцепція - процес визначення хворобливого імпульсу і сигналізації про нього. EMLA - евтектична суміш місцевих анестетиків. LET - аналгетичний розчин, який містить лідокаїн, епінефрин та тетракаїн. NMDA - N-метил-D-аспартат. РСА - аналгезія, контрольована пацієнтом. Метод, за допомогою якого хворий самостійно визначає дозу анальгетика, згідно призначення лікаря, для усунення болю. ТАС - розчин анестетиків, що включає тетракаїн, адреналін (адреналін) і кокаїн. Пацієнт з болем або очікуваною болем У медичній літературі є багато постанов, які засуджують неадекватне лікування болю, яке призводить до серйозних наслідків (Bandolier Extra, 2003; клас R). Даний посібник закликає до активних діагностики та лікування болю. Причини недолікованої болю носять різний характер: від освітнього, культурного, соціального і юридичного до морального та фінансового (Lawrence, 2005; клас R). Видобувні вигоди від правильного лікування або запобігання болю найрізноманітніші: зменшення часу перебування в стаціонарі, більш швидке повернення на роботу, зменшення частоти інвалідності та таких післяопераційних ускладнень, як ателектаз, пневмонія, тромбоз глибоких вен, імуносупресія (Bandolier Extra, 2003; клас R) . До вигодам також відноситься профілактика «больовий пам'яті» (Desbiens, 1997; клас B; Schug, 1995; клас D). Це доводить дослідження, в якому у хлопчиків з адекватною анальгезией при обрізанні больова реакція на імунізацію проявлена ??менше порівняно з хлопчиками без адекватного контролю болю (Taddio, 1997; клас А). Аналогічна картина спостерігалася у дорослих, коли адекватний контроль болю сприяв зниженню тенденції до розвитку хронічних больових синдромів та фантомних болів після ампутації (Schug, 1995; клас D). Перші заходи при усуненні болю Ключові моменти • Пацієнт та / або доглядає за ним грають важливу роль у діагностиці та усунення болю. • Для ефективного лікування необхідно визначення типу та інтенсивності болю. Потрібно навчити пацієнта та / або доглядає за ним вибирати і використовувати адекватну шкалу болю. • Батьки можуть допомогти в оцінці болю у дітей, оскільки дитина каже, що робить, як реагує його тіло. • При первинному обстеженні черевної порожнини для вирішення питання про проведення оперативного втручання в знеболюванні не повинно бути відмовлено. Гострий біль - це не діагноз, а симптом. Найчастіше причина виникнення болю очевидна - післяопераційний стан або гостра травма. У багатьох випадках джерело болю не визначений, що вимагає проведення діагностичних заходів. Для з'ясування етіології важливе спілкування з пацієнтом та / або його родичами. При обстеженні слід звернути увагу на наступні моменти: • докладний збір історії цього захворювання; • препарати, які пацієнт приймає в даний момент; • соціальний анамнез пацієнта; • наявність алергії на медикаменти; • характеристика болю (опис першого епізоду болю, тривалість, характер, збільшують інтенсивність і провокуючі фактори, здатність пацієнта оцінювати больові відчуття); • перевірка реакції на біль у пацієнтів, які не можуть говорити, або при порушенні свідомості (доторкається до певної області, визначення захисної реакції, спостереження за виразом обличчя); • обстеження болючою частини або області тіла (локальний статус); • моніторинг показників життєво важливих функцій. При гострого болю підвищуються пульс, частота дихання, артеріальний тиск. Ці показники можуть бути нормальними у разі фізіологічної адаптації; • не слід припиняти введення анальгетиків при первинному огляді пацієнта з підозрою на гострий живіт (Chong, 2004; клас С). Оцінка інтенсивності болю і ступеня її полегшення родичами і доглядають У деяких ситуаціях лікар не може отримати необхідної інформації від пацієнта у зв'язку з тим, що останній перебуває в несвідомому або спутанном свідомості. Йому були введені певні препарати, він знаходиться на апараті штучного дихання або не говорить на зрозумілій доктору мовою. У таких випадках важливо визначити рівень дискомфорту пацієнта за допомогою деяких клінічних методів. У даній ситуації дуже корисна інформація про інтенсивність болю і ступеня полегшення, що надається родичами або доглядають. Існує багато поведінкових реакцій, завдяки яким можна зробити висновок, що пацієнт відчуває біль. Людина здатна контролювати поведінку тільки до певного рівня, який залежить від справжніх стану та обставин, минулого досвіду. Однак поведінка, пов'язана з болем, може змінюватися. Наприклад, у дослідженні Lim і Guzman при заподіянні болю добровольцям в 81% випадків відзначилося почуття болю, при повторній стимуляції у 52% проявилися ознаки хворобливого відчуття на обличчі і тільки у 31% поведінкова реакція була аналогічна попередньої (Lim, 1968; клас R). Лицьова реакція визнана надійним індикатором інтенсивності болю (Craig, 1992; клас R). У пацієнтів відзначається кілька лицьових рухів, пов'язаних з різними видами болю (Prkachin, 1992; клас С). Про больовому сигналі свідчать підйом брів, зажмуріваніе, закриття повік, скорочення леватора. Інші клінічні прояви є ознакою адренергической реакції на гострий біль. Тахікардія, гіпертонія, пітливість, безсоння будуть зменшуватися залежно від тривалості хворобливого відчуття. У силу цього дані показники вважаються менш надійними. З обережністю слід визначати інтенсивність болю у зв'язку з тим, що тільки пацієнт знає її гостроту. На визначення ступеня болю родичами впливають стереотипи взаємини з хворим, з медичним персоналом, інші пацієнти (Werner, 1998; клас D). Медсестри і лікарі можуть недооцінити інтенсивність болю пацієнта. Часто рівень болю знаходиться в несвідомому стані нижче, ніж у пацієнтів того ж віку, що перебувають у свідомості. Розуміння можливої ??помилки допоможе адекватно збирати клінічну інформацію, але подібні дані не повинні використовуватися в наукових дослідженнях. Залежно від даних анамнезу та об'єктивного обстеження можуть знадобитися додаткові лабораторні дослідження, рентгенографія або інші діагностичні заходи, а також консультація хірурга, ортопеда, анестезіолога або іншого фахівця. Оцінка болю Ключові моменти • Самостійне звернення пацієнта - найдостовірніший індикатор наявності болю. • Ідеально підібрана шкала для визначення болю полегшить її ідентифікацію і може бути використана протягом довгого часу. • Необхідно проінструктувати пацієнта або родичів, як застосовувати обрану шкалу болю. • У дітей і пацієнтів похилого віку визначення болю може бути ускладнене у зв'язку з віковими особливостями або порушенням когнітивної функції, враженнями від болю, змінами поведінки. Грунтуючись на тому, що самозверненням пацієнта є найбільш достовірним показником наявності та інтенсивності болю (National Institutes of Health), ідеально підібрана шкала болю допоможе визначити її наявність і наростання. Такі інструменти повинні застосовуватися для пацієнтів незалежно від віку, раси, віросповідання, соціально-економічного статусу, психологічних або емоційних особливостей. Існують різні інструменти для якісного та кількісного визначення болю. Правильне їх використання дозволяє визначати больові відчуття при вступі, під час проведення і після закінчення курсу лікування. У блоці інтенсивної терапії при парентеральному введенні препарату біль повинна оцінюватися кожні 30 хвилин, при пероральному прийомі - кожні 60 хвилин. Для оцінки ефективності призначеного амбулаторного лікування пацієнти повинні контактувати з лікарем. Корекція дози повинна проводитися на підставі скарг пацієнта, клінічних проявів та інших показників. Пацієнти та родичі повинні бути зацікавлені в оцінюванні інтенсивності болю. Необхідно пояснити їм правила використання шкали болю, щоб вони могли самостійно визначати інтенсивність і якісні зміни болю. Слід пацієнту дати зрозуміти, що усунення болю є бажаною метою, проте не завжди здійсненною. Пацієнти повинні визначити для себе прийнятний рівень дискомфорту, який максимально дозволить здійснювати всі необхідні дії в повсякденному житті. Шкали інтенсивності болю діляться на одно- або багатоаспектні, для самостійного оцінювання і як шкали спостережень. Жодна з них не пов'язана з реакціями на терапію і з кількістю призначених препаратів. При використанні одноаспектному шкал вимірюється тільки інтенсивність болю на підставі самостійних спостережень (відчуттів). Ці шкали можуть застосовуватися при з'ясованою етіології захворювання (травма, панкреатит, отит і т. Д.). Спочатку ці інструменти були розроблені для наукових досліджень. Єдиним недоліком цих шкал є те, що самостійне вимірювання інтенсивності болю може бути спрощено у зв'язку зі звиканням до болю. У багатоаспектних шкалах враховуються не тільки інтенсивність, але й природа болю, її локалізація, а також, в деяких випадках, вплив болю на активність і настрій людини. Ці шкали використовуються при постійній гострої або хронічної болю, коли необхідно оцінити її інтенсивність, зв'язок з депресією або з виконуваної в повсякденному житті роботою. Всі необхідні дані отримують від пацієнта і родичів. Оцінка болю у пацієнтів похилого віку Гостра і хронічна біль часто зустрічається у пацієнтів похилого віку. Ефективне лікування болю дозволяє відновити рухливість і функціональну незалежність, що в свою чергу скоротить захворюваність. Незважаючи на очевидні переваги ефективного лікування болю, існує багато чинників, які значно впливають на ризик розвитку неконтрольованої болю. Велика кількість супутніх захворювань і порушення функціонального статусу впливають на лікування болю. Були відзначені позитивні співвідношення між деякими препаратами, інтенсивністю депресії і інтенсивністю болю. На жаль, багато засоби, що використовуються для нейтралізації болю, мають велику кількість побічних ефектів при застосуванні пацієнтами літнього віку. Початкову функціональне порушення може посилитися значною болем. Специфіка даних змін не розглядається в цих посібниках. Для таких пацієнтів слід використовувати Перелік Американського геріатричного суспільства (AGS Panel on Persistent Pain in Older Persons, 2002; клас R). Крім змін в лікуванні існують проблеми в оцінюванні та визначенні болю у пацієнтів похилого віку (Werner, 1998; клас D). Одним з несприятливих чинників є їх самостійне заниження відомостей про дискомфорт. Деякі пацієнти вважають, що біль пов'язана з процесом старіння, вони не хочуть нікого турбувати, тому не скаржаться. Внутрішньом'язове введення. Взаємодія препаратів. org.