Пошкодження колінного суглоба

ПОШКОДЖЕННЯ КОЛІННОГО СУСТАВАЗакритие пошкодження коленногосустава зустрічаються часто. Поряд з легкими ушкодженнями бувають і болеесложние. Травматичні захворювання колінного суглоба протікають по-різному: в одних хворих травма не залишає ніяких слідів, у інших развіваютсяскоропреходящіе або більш стійкі і легко рецидивні ускладнення. Пошкодження, що порушують нормальну функцію колінного суглоба, нередконеправільно діагностуються як забій або розтяг. Травма коленногосустава нерідко провокує розвиток інфекційних захворювань суглоба. Зважаючи на це до ушкоджень колінного суглоба потрібно ставитися особенноосторожно. Гемартроз колінного суглоба Поврежденіяколенного суглоба часто супроводжуються крововиливами всередину суглоба. Діагностувати забій колінного суглоба, ускладнений гемартрозом, або, інакше, гемартроз колінного суглоба, можна тільки після виключення болеетяжелих пошкоджень: розриву бічних і хрестоподібних зв'язок, разриваменіска, вивиху гомілки, внутрисуставного перелому виростків стегна іліголені, а також перелому надколінка. Кількість крові при гемартрозеколенного суглоба варіює. Вилилася кров, викликаючи раздраженіевнутрісуставних утворень, посилює виділення серозної рідини внутрьсустава. Чим швидше накопичується рідина в суглобі і чим большерастягівается сумка, тим сильніше біль. Симптоми і розпізнавання. Контури суглоба згладжені, окружність його збільшена. Суглобова сумкарастянута і напружена. Рухи можливі, але обмежені. Діагноз ставітсяпо наявності крові в суглобі. Присутність крові встановлюють по зибленіе, балотування надколінка, а також при проколі суглоба. Пунктатпредставляет собою суміш крові і серозного випоту в різних співвідношеннях. На відміну від простого крововиливу при внутрішньосуглобових переломах пунктатсодержіт крапельки жиру. Іноді жир зустрічається і при відсутності перелому ввнаслідок пошкодження суглобових жирових утворень. У всіх случаяхгемартроза колінного суглоба слід проводити рентгенографію. Необходімона підставі клінічного та рентгенологічного досліджень ісключітьповрежденія кісток, зв'язок та інших елементів суглоба. Гемартрозиколенного суглоба нерідко ускладнюються травматичним синовитом. Лікування. Проводять пункцію колінного суглоба. Для цього шкіру вобласти коліна змащують йодом. З зовнішньої поверхні, на рівні верхнегозаворота суглоба, в шкіру, підшкірну клітковину і сумку суглоба вводять задопомогою тонкої голки 3-5 мл 0,5% розчину новокаїну. Прокол проізводяттолстой голкою. Під час відсмоктування в суглоб вводять 20-40 мл 0,25% розчину новокаїну. Кров, перемішати з розчином новокаїну, відсмоктують. До кінця відсмоктування в суглоб вводять 20 мл 2% растворановокаіна. Голку видаляють, а місце проколу змазують йодом. Після етогонакладивают гіпсову гільзу на 12-20 днів. Застосовують УВЧ на коліно черезгіпсовую пов'язку. Можна також призначити опромінення кварцовою лампою набедро вище гіпсової пов'язки. Хворий повинен здійснювати рух вголеностопном і тазостегновому суглобах, а також піднімати, приводити іотводіть випрямлену ногу, щоб напружувати м'язи стегна. З перших днейнадо навчити хворого напружувати чотириглаву м'яз і двігатьнадколенніком всередині пов'язки. Ходити дозволяють на милицях на 4-5-й день після травми. Всі ці заходи мають на меті більш швидке рассасиваніежідкості в колінному суглобі і попередження рефлекторної атрофії мишцконечності. Після зняття гіпсової пов'язки слід продолжатьфізіотерапевтіческіе процедури і лікувальну гімнастику. Трудоспособностьвосстанавлівается через 20- 25 днів. Розтягування і розриви зв'язкового апарату Зв'язки, які зміцнюють колінний суглоб, при різких, надмірних і невластивих цьому суглобу рухах (бічні, вращательниеі ін.) Сильно натягаються. Якщо напруга зв'язки переходить межу еефізіологіческой еластичності, може відбутися надрив, розрив і отривсвязкі від місця прикріплення. До пошкоджень суглоба відносяться простиерастяженія, розриви бокових і хрестоподібних зв'язок, а також поврежденіяменісков. Можливі поєднані ушкодження внутрішньої зв'язки і меніска, атакож хрестоподібних зв'язок. Нормальна функція і стійкість коленногосустава забезпечуються взаємозв'язком і нормальним взаємодією всехважнейшіх внутрішньосуглобових та навколосуглобових структур і утворень: суглобовою капсулою, бічними і хрестоподібними зв'язками, хрящевиміповерхностямі і їх конгруентністю, а також нормально функціонірующіммишечно-нервовим апаратом. М'язи та сухожилля стегна і гомілки, коториепроходят через колінну область, значною мірою обеспечіваютустойчівость колінного суглоба. У першу чергу це відноситься кчетирехглавой м'язі та іншим м'язам стегна, прикріплюється на гомілки, атакож до литкового м'яза, яка бере свій початок на стегні. У ційзв'язку слід зазначити, що при повному вивиху гомілки, незважаючи на тяжелоеповрежденіе всіх або майже всіх зв'язок колінного суглоба після длітельнойгіпсовой іммобілізації, хоча відновлення всіх пошкоджених связокколенного суглоба, мабуть, не відбувається, стійкість його частобивает задовільною. Це також спостерігається після менш тяжелихповрежденій зв'язкового апарату, наприклад пошкодження переднейкрестообразной зв'язки. Відомо, що після артропластики коленногосустава, хоча вона не відновлює хрестоподібні зв'язки, устойчівостьколенного суглоба при кілька знижених вимогах до нього часто остаетсяудовлетворітельной. Однак це не означає, що при розривах связочногоаппарата не слід відновлювати пошкоджені зв'язки. Ми счітаемнеобходімим тільки підкреслити наступне. При знижених вимогах кколенному суглобу та пошкодженні однієї якої-небудь зв'язки, в особенностіпередней хрестоподібної, стійкість цього суглоба в якійсь мірі можеткомпенсіроваться іншими його елементами і, насамперед, міцними мишцамібедра. При пошкодженнях зв'язок, менісків та інших пошкодженнях коленногосустава зазвичай спостерігаються швидка атрофія м'язів стегна, зниження їх тонусу, сили і ступеня довільного скорочення чотириголового м'яза, причому раньшевсего її внутрішньої головки, яка; відіграє особливо важливу роль ввосстановленіі кількох останніх градусів розгинання суглоба ізабезпечення в цьому положенні її стійкості. Відновлення поврежденногосвязочного апарату при повних розривах повинно робитися як можнораньше в гострому періоді. Не слід чекати, коли настане атрофія мишцбедра, так як при цьому стійкість суглоба різко знижується. Самоеглавное те, що після анатомічного відновлення цілості поврежденнихсвязок незабаром після травми функціональне відновлення настає швидше, легше і повніше, ніж після фасциальних, сухожильних і аллопластіческіхзамещеній зв'язок. На жаль, розриви зв'язок колінного суглоба вбольшінстве випадків не розпізнаються в гострому періоді, хоча імеютсядостаточно об'єктивні симптоми, на підставі яких можна сразупоставіть правильний діагноз. Зазвичай ставиться діагноз гемартроза, синовіту, розтягнення зв'язок колінного суглоба і застосовується длітельноефізіотерапевтіческое і інше лікування. Навіть при такому важкому пошкодженні успортсменов, як розрив внутрішньої бокової, передньої хрестоподібних зв'язок внутрішнього меніска, названому O. Donoghne «нещасної тріадою», редкосразу ставлять правильний діагноз, хоча симптомів більше ніж »достатньо. Таких хворих, на жаль, в гострому періоді не оперують, і етоповрежденіе стає причиною зниження працездатності та інвалідності. Постійна травматизація суглобових поверхонь, рецидивуючі випоти, атрофія м'язів і нестійкість колінного суглоба призводять до развітіюдеформірующего артрозу. Ніяка тканину, використовувана для заміщення, що не можетбить повністю адекватна за структурою, розміром, силі і функцііестественной хрестоподібної зв'язці. Слід врахувати, що створення связкісопровождается завжди просвердлюванням каналу в Виростків стегна і гомілки іповрежденіем хряща, Сказаним ми хочемо привернути увагу до необходімостістреміться при гострій травмі відновлювати анатомічну целостностьсвязок. Однак не слід робити неправильний висновок, що не нужнопроізводіть реконструктивне відновлення хрестоподібної зв'язки в болеепоздніе терміни. Ця операція покращує стійкість колінного суглоба, нополученная функція не рівноцінна початкової. У меншій степеніето відноситься до відновлення бокових зв'язок. Не слід предпрініматьнікакіх оперативно-відновних втручань при старих поврежденіяхсвязок з вираженою атрофією м'язів стегна і гомілки до тих пір, поки не будутпріложени зусилля; для відновлення м'язової сили. У цьому можна убедітьсяна прикладах, коли відновлення зв'язок було досягнуто пластіческіміметодамі. Якщо операція робилася при вираженій атрофії м'язів стегна, то стійкість колінного суглоба залишалася низькою. Результатвосстановленія одиничного і нескладного подвійного дефекту зазвичай биваетхорошім, в той час як при подвійному дефекті, пов'язаному з явищами артрозу, результати часто незадовільні. Просте розтягнення зв'язок Просте розтягнення відноситься до більш легким формам ушкодження »коленногосустава. Найчастіше пошкоджується внутрішня бічна зв'язка; при етомпроісходят невеликі розриви окремих її волокон однак остающаясянеповрежденной частина зв'язки не допускає бічних хитань гомілки. Внутрішня зв'язка інтимно пов'язана з меніском. Надриви нерідко проісходятна місці прикріплення зв'язки до меніска, що є однією з причин частовстречается так званого хронічного травматичного менісціта. Втаких випадках накладають на 8-10 днів гіпсову лонгету. Разриввнутренней бічної зв'язки Повний розрив внутрішньої бокової связківознікает в момент підвивиху, коли при зігнутому коліні і фіксірованнойстопе або гомілки: відбувається різка абдукція гомілки, а стегно ротіруетсявнутрь. Тяжкість пошкодження залежить від причини його сили. При меншій сілевознікает тільки розтягнення або неповний розрив внутрішньої зв'язки. Большаясіла може одночасно викликати розрив передньої хрестоподібної зв'язки іотрив внутрішнього меніска. Найчастіше при розривах внутрішньої бокової связкіодновременно відбувається відрив або розрив внутрішнього меніска. Разрививнутренней бічної зв'язки можливі на різних рівнях. У зв'язку сосложностью будови цієї зв'язки спостерігаються також розриви толькоповерхностних пучків або розриви поверхневих і глибоких образованійсвязкі як на одному рівні, так і на різних. Крім того, розриви внутреннейсвязкі можуть бути також на місцях, прикріплення її до внутрішнього надмищелкубедра або виростка гомілки. Іноді зв'язка відривається разом сучастком окістя або; кісткової платівкою. Симптоми іраспознаваніе. Локальна біль, припухлість і нерідко гематомасоответствуют області ушкодження. Незабаром після травми в суставенакаплівается кров, змішана з реактивним випотом, обсяг суставаувелічівается. Чим більше розтягнута суглобова; сумка, тим сильніше болю всуставе. Визначається симптом зибленія і: балотування надколінка. Дляразрива бічної зв'язки характерний, симптом бічного гойдання гомілки. Розрив внутрішньої зв'язки визначається наступним чином. Однією рукойпроізводят тиск на зовнішню поверхню коліна, а інший одновременноотводят гомілку. Під впливом цього розходяться суглобові поверхностівнутренніх виростків стегна і гомілки і помітно посилюється вальгусноеположеніе коліна. Як тільки припиняється штучне відведення гомілки, вона внаслідок негативного тиску всередині суглоба і скорочення мишцпріводітся в нормальне положення; при цьому іноді чути характернийщелкающій звук. Клінічний симптом розриву бічної зв'язки можетподтвердіть рентгенограма. Для дослідження внутрішньої зв'язки обидва бедравише коліна пов'язують і згинають під кутом 15-20 °. Між внутрішнім »поверхнями гомілковостопного суглоба і нижньою частиною гомілки закладиваютмешкі з піском у вигляді розпірки. Для того щоб не заподіяти болю, можна вобласти пошкодженої зв'язки ввести 15-20 мл 1% розчину новокаїну. Следуетучесть, що широке розбіжність суглобової щілини побічно вказує навозможность пошкодження передньої хрестоподібної зв'язки. Внутрішній меніск втаких випадках також відірваний. На рентгенограмі відзначається одностороннеерасшіреніе щілини прю відведення гомілки. Лікування. Неповні разривилечат гіпсовою пов'язкою, що фіксує гомілковостопний і колінний суглоби. Пов'язку накладають з деяким приведенням гомілки. Пов'язка повинна битьхорошо отмоделировать в області колінного суглоба. При гемартрозе ітравматіческом синовите рідину з колінного суглоба відсмоктують; суставпромивают 0,5-0,25% розчином новокаїну і, після того як жідкостьстановітся світлою, вводять в суглоб 20 мл 2% розчину новокаїну. Новокаїн, введений в суглоб, діє на інтерорецепторний апарат, зменшуючи його перероздратування, що запобігає ускладнення, пов'язані стравмой: травматичний синовіт, рефлекторну атрофію м'язів кінцівки (зокрема, розгиначів стегна), контрактури. Хворий повинен виробляти вгіпсовой пов'язці ритмічні скорочення м'язів стегна і руху надколенником. Гіпсову пов'язку знімають через 5-8 тижнів. Надалі призначають лечебнуюгімнастіку, масаж, фізіотерапію (парафінові аплікації, озокерит, торфо-і грязелікування). Працездатність відновлюється через 2-3 міс послетравми. У тих випадках, коли є значне пошкодження (полнийразрив) бокових зв'язок, що дозволяє легко і значно відхилити гомілку вбік, показано оперативне втручання в найближчі дні після травми, оскільки лікування гіпсовою пов'язкою в цих випадках безуспішно. Оперативне лікування. Показано в перші 2-7 днів після травми. Знеболювання внутрішньокісткового або спільне. Роблять S-подібний розріз напередневнутренней поверхні колінного суглоба, що починається на 2 см вишевнутреннего надмищелка стегна і триває вниз по внутрішньому мищелкубольшеберцовой кістки, на 6 см нижче суглобової щілини. З цієї ж лініірассекают фасцію. Краї фасції розтягують і відводять гомілку назовні. Етодает можливість легко виявити кінці розірваної бічної зв'язки. Обичноздесь буває гематома. Необхідно обстежити суглоб. Якщо меніск відірваність рухливий, його видаляють. У тих випадках, коли розірвана передняякрестообразная зв'язка, що легко виявити при цьому розрізі, еевосстанавлівают (див. Нижче). Рис. 152. Відновлення внутрішньої бокової зв'язки. а - при відриві від местапрікрепленія на виростків стегна; б - при розриві на протязі; в - пріотриве від місця прикріплення до великогомілкової кістки. Якщо разривпроізошел протягом зв'язки, накладають матрацні шви, обязательнозахватів глибокий і поверхневий шари зв'язки. Якщо ж обидва шари связкіразорвани на різних рівнях, накладають шви на кожен шар окремо (ріс.152). У тих випадках, коли внутрішня бічна зв'язка відірвалася від местапрікрепленія до виростка стегна або великогомілкової кістки, в цьому місці делаютнебольшое кісткове ложе в виростків. За допомогою шила просвердлюють небольшіеканали і отвори, через які проводять нитки, що фіксують оторвавшійсяконец зв'язки до ложу. Рану зашивають, накладають гіпсовий тутор на стегно іголень, коліно фіксують в положенні розгинання. З 2-го дня начінаютупражненія для м'язів стегна Гіпсову пов'язку знімають через 6 тижнів. У теченіеетого періоду хворий може ходити з допомогою милиць, без навантаження Наконечний. Після зняття гіпсової пов'язки призначають руху в коленномсуставе, лікувальну гімнастику, масаж і фізіотерапевтичне лікування. После3-4 тижнів м'язи зазвичай добре зміцнюються і хворий залишає милиці. Взастарелих випадках для створення внутрішньої бокової зв'язки проізводітсяоперація Кемпбелла (рис. 153). Для цієї ж мети при розриві внутреннейсвязкі можна використовувати сухожилля полусухожильной м'язи. Сухожилля еесмещают наперед і фіксують шовковим швом в кістковому ложі, зробленому вмищелке стегна, або цю операцію роблять так, як показано на рис. 154. Внутрішня зв'язка; може бути відновлена ??за допомогою смуги шірокойфасціі або: лавсановою стрічки. Рис. 154. Відновлення внутрішньої бокової зв'язки з сухожилля полусухожільноймишци при застарілих розривах. Сухожилля перекладається наперед і пересекаетсяна рівні виростка. Центральний кінець периферичної частини сухожіліяфіксіруется в зробленому ложе на виростків стегна; проксимальний конецсухожілія полусухожильной м'язи пришивається до полуперепончатой ??м'язі. Рис. 153. Відновлення внутрішньої боковойсвязкі по Кемпбеллу при застарілих розривах. Розрив зовнішньої бокової зв'язки Розриви зовнішньої бокової зв'язки спостерігаються рідше, ніж внутрішньої. Механізм пошкодження є зворотним такому при розриві внутреннейбоковой зв'язки і пов'язаний з аддукціі стегна. Іноді; це поврежденіесопровождается розтягуванням, рідше розривом малогомілкової нерва. Пріобследованіі це необхідно з'ясувати, тому що наслідки можуть битьсерьезнимі навіть після зшивання нерва. Лікування. Рис. Рис.