Лікування травм підшлункової залози | журнал Гострі та невідкладні стани в практиці лікаря - видання для лікаря-практика

В. А. Демидов, Д. Л. Челноков, Центральна міська лікарня № 23, Єкатеринбург Лікування травм підшлункової залози Автори розташовують досвідом лікування 189 постраждалих з травмою підшлункової залози. Частота ускладнень склала 20,6%, більшість з них (69%) було обумовлено прогресуванням травматичного панкреонекрозу. Померли 45 постраждалих (летальність - 23,8%). Безпосередньо від ускладнень, пов'язаних з травмою підшлункової залози, померли 14 хворих (летальність - 7,4%). Автори вважають, що використання абдомінізаціі і програмованої санаційної бурсооментоскопіі при травмі підшлункової залози дозволяє уникнути ряду ускладнень панкреонекрозу за рахунок своєчасного повторного оперативного втручання на уражених підшлунковій залозі та парапанкреатіческой клітковині. Лікування травми підшлункової залози є актуальною проблемою хірургії ушкоджень як в мирний, так і у воєнний час. Це обумовлено не тільки зростанням травматизму, але й труднощами лікування постраждалих, великою кількістю ускладнень і високою летальністю. Перша згадка про травму підшлункової залози відноситься до 1827, коли В. Travers описав дане пошкодження, виявлене при розтині трупа чоловіка, який загинув після удару колесом поштового диліжанса. У 1882 р D. Kulenkampff вперше описав панкреатическую кісту після закритого ушкодження підшлункової залози. J. Mickulicz-Radicki в 1903 р опублікував дані про 45 спостереженнях травми підшлункової залози. Він рекомендував обов'язкову лапаротомию при всіх травмах підшлункової залози з гемостатическим швом і адекватним дренуванням зони пошкодження. Летальність при закритій травмі підшлункової залози склала 71%, при вогнепальних ранах - 75%. У даній статті автор рекомендує прокол черевної порожнини з метою діагностики травми підшлункової залози. У 1905 р W. Korte повідомив про випадок повного поперечного розриву підшлункової залози з формуванням панкреатичного свища, який закрився спонтанно. Летальність при травмі підшлункової залози під час Першої світової війни досягала 80%. Якщо в 70-і роки пошкодження підшлункової залози становили 1-2% всіх травм органів черевної порожнини, то в даний час частота їх значно зросла. Травма підшлункової залози становить 15-20% пошкоджень органів черевної порожнини. Анатомічні особливості підшлункової залози визначають складність діагностики пошкоджень і тяжкість перебігу патологічного процесу при її пораненні. Найважливішим ускладненням пошкодження підшлункової залози є посттравматичний панкреатит. За наявними даними, при травмі підшлункової залози він розвивається в 28-100% спостережень, має різні морфологічні форми і супроводжується ураженням заочеревиннійклітковини різного ступеня вираженості. Летальність при пошкодженні підшлункової залози досягає 50%. Основними її причинами залишаються аррозіонное кровотеча і поліорганна недостатність, пов'язані з залученням в запальний процес заочеревинного простору і сепсисом. Матеріал і методи Ми проаналізували досвід лікування 189 постраждалих з травмою підшлункової залози, що знаходилися в міському центрі торакоабдомінальної травми (на базі МКЛ № 23) з 1996 по 2006 р Це склало 6,33% всіх госпіталізованих з травмою живота. Чоловіків було 159 (84,1%), це майже в 6 разів більше, ніж жінок, - 30 (15,9%). В алкогольному сп'янінні надійшли 75 постраждалих, що склало 39,7% хворих з пошкодженням підшлункової залози. Залежно від застосованих методу лікування всі постраждалі були розділені на 3 групи: 1-а - 36 травмованих, які перебували в клініці з 1996 по 1999 р і лікувалися за загальноприйнятою методикою; 2-а - 64 пацієнта, в лікуванні яких в ці ж роки стала проводитися абдомінізація; 3-тя - 89 хворих (2000-2006 рр.), Яким у післяопераційний період застосовували метод програмованої санаційної бурсооментоскопіі. Більшість хворих (98,9%) були працездатного віку, що свідчить про високу соціальну значущість даної проблеми. Середній вік пацієнтів 1-ї групи склав 32,4 ± 3,4 року, 2-й - 33,7 ± 4,1 року, 3-й - 32,6 ± 3,9 року (р> 0,05). Протягом першої доби доставлені 93,1% постраждалих (з них в перші 2 години надійшли 61,4% хворих), через 1 добу і більше - 6,9% хворих. У пацієнтів всіх груп переважала травма кримінального характеру (69,8%), автодорожня травма склала 19,6%. Ізольовані пошкодження підшлункової залози спостерігалися у 42 (22,1%), множинні - у 78 (41,4%), поєднані - у 69 (36,5%) постраждалих. Тупа травма живота з'явилася причиною пошкодження підшлункової залози у 50,8% хворих, проникаючі рани черевної стінки - у 45,5%, вогнепальні рани - у 3,7%. При множинних пошкодженнях найбільш часто відзначалася травма шлунка (10,5%), селезінки (16,3%), печінки (9%), великих судин (12,2%). У стані шоку надійшли всі хворі. У 43,9% постраждалих спостерігалася клінічна картина важкого шоку III-IV ступеня. Пошкодження головки підшлункової залози мало місце у 48 (25,4%) постраждалих, тіла - у 96 (50,8%), хвоста - у 45 (23,8%). Діагностика ушкоджень підшлункової залози грунтувалася на клінічній симптоматиці, результати лабораторних та інструментальних методів дослідження. При відкритих пошкодженнях живота показанням до операції був проникаючий характер рани, факт пошкодження підшлункової залози встановлювали в ході ревізії черевної порожнини. При закритій травмі живота показанням до операції служила клінічна картина перитоніту, внутрішньочеревної кровотечі. Хворим з травмою органів черевної порожнини виконували лапаротомію з серединного доступу за стандартною методикою під ендотрахеальний наркозом, що забезпечувало повноцінну ревізію органів черевної порожнини і заочеревинного простору. Показаннями до ревізії підшлункової залози були рани, спрямовані в бік підшлункової залози і проникаючі в сальникову сумку, наявність крові в ній і гематоми в області підшлункової залози, дванадцятипалої кишки і кореня брижі поперечної ободової кишки. Шлунково-ободову зв'язку розкривали в середньої третини в зоні з найменшою кількістю судин, що дозволяло провести повну ревізію всіх відділів підшлункової залози і парапанкреатіческой зони, вільно маніпулювати в сальникове сумці, а потім ефективно дренувати її. Для визначення ступеня анатомічного руйнування підшлункової залози використовували класифікацію Американської асоціації хірургів-травматологів (AAST). Ми розробили протокол оперативного лікування травми підшлункової залози з урахуванням локалізації та масштабу пошкодження, важкості стану потерпілого, наявності гнійних ускладнень. При всіх видах ушкодження підшлункової залози виробляли широке розсічення парієтальної очеревини по нижньому краю органу від перешийка до хвоста - абдомінізацію (В. А. Козлов, 1978), евакуацію заочеревинної гематоми і ревізію задньої поверхні залози і заочеревинних утворень. Невеликі некровоточащій рани підшлункової залози (1-й ступінь за AAST) НЕ ушивали. Формували бурсооментостому, через яку дренували сальнікове сумку і забрюшинную клітковину. При глибоких ранах підшлункової залози (2-й ступінь за AAST) з інтенсивним кровотечею прошивали кровоточить посудину з мінімальною травматизацією тканини залози. Рану органу не ушивали, що не перешкоджав дренуванню панкреатичного соку і ранового вмісту з тканини підшлункової залози. При розривах і ранах розміром більше половини діаметра, повних поперечних розривах підшлункової залози (3-й ступінь за AAST) виконували її дистальну резекцію, що запобігало важкий поширений панкреонекроз і його ускладнення. При пошкодженнях проксимальних відділів підшлункової залози з залученням фатерова соска (4-й ступінь за AAST) виробляли ретельний гемостаз місця пошкодження залози з перев'язкою і прошиванням судин. При неможливості здійснити надійний гемостаз тампонувати зону кровотечі. Операцію завершували дренуванням сальникової сумки через бурсооментостому, дренированием заочеревиннійклітковини позаду головки підшлункової залози через контрапертуру в правій бічній ділянці живота. В обов'язковому порядку дренували жовчовивідні протоки. При масивному руйнуванні головки підшлункової залози з одночасним ушкодженням дванадцятипалої кишки, загальної жовчної протоки (5-й ступінь за AAST) виконували мінімальний обсяг операції для порятунку життя потерпілого. Виробляли гемостаз шляхом прошивання або тампонування кровоточивих ділянок. Рану дванадцятипалої кишки ушивали з виключенням кишки з пасажу їжі. При неможливості вшити рану кишки формували дуоденіт на відключеною кишці. Операцію завершували дренуванням жовчовивідних проток, заочеревиннійклітковини, черевної порожнини. Ми дуже стримано ставимося до панкреатодуоденальной резекції при травмі підшлункової залози. Вважаємо абсолютним показанням до її виконання масивне пошкодження головки підшлункової залози і дванадцятипалої кишки з некрозом останньої. Більшості хворих виконували гемостаз рани з дренуванням черевної порожнини, бурсооментостому (табл. 1). У 1-й групі даний вид оперативного втручання виробляли всім хворим. Резекцію підшлункової залози в 2-й і 3-й групах виконували приблизно з однаковою частотою. На 5-у добу після операції всім хворим проводили программированную санаційну бурсооментоскопію для виявлення та ліквідації гнійних вогнищ в підшлунковій залозі, сальникове сумці і парапанкреатіческой клітковині. При першій бурсооментоскопіі ми встановлювали показання до повторних програмованим санації. Наступні санації проводили через 3 доби, при виражених некротичних і запальних змінах в підшлунковій залозі та парапанкреатіческой клітковині період часу між санації скорочували до 48 годин. При стиханні патологічного процесу їх проводили через більш тривалі інтервали. Показаннями до припинення бурсооментоскопій служили відсутність секвестрів, зменшення виділень з сальникової сумки до 50 мл на добу, виконання її стінок грануляційною тканиною, нормалізація даних клінічних та біохімічних аналізів крові. Результати та обговорення Після операції ускладнення спостерігалися у 39 (20,6%) постраждалих з травмою підшлункової залози (табл. 2). Більшість ускладнень (69%) було обумовлено прогресуванням травматичного панкреонекрозу. Аррозіонное кровотеча, абсцес сальникової сумки, поддіафрагмальний абсцес зустрічалися тільки у постраждалих перших двох груп. Застосування санаційної бурсооментоскопіі дозволило значно знизити число ускладнень у постраждалих з панкреонекроз. Померли 45 осіб (табл. 3), загальна летальність склала 23,8%. З них в першу добу від травми, несумісної з життям, важкого шоку і крововтрати померли 30 хворих (66,7%). Безпосередньо від ускладнень, пов'язаних з травмою підшлункової залози, померли 14 постраждалих (летальність склала 7,4%). Кращі результати отримані в групі хворих, у яких в післяопераційний період застосовувалася програмована санаційна бурсооментоскопія. У цій групі було менше ускладнень і нижче летальність. Особливо чітко простежується така закономірність при панкреонекроз. Проведене дослідження дозволяє зробити ряд принципових висновків з проблеми лікування травми підшлункової залози, що знайшли відображення в протоколах лікування постраждалих з травмою живота, затверджених Управлінням охорони здоров'я Єкатеринбурга. Вважаємо, що основне завдання хірурга при оперативному лікуванні хворого з травмою підшлункової залози полягає у своєчасному і ретельному гемостазі, дренировании заочеревиннійклітковини, сальникової сумки і черевної порожнини. Абдомінізація підшлункової залози і бурсооментостома дозволяють найбільш адекватно і з меншою кількістю ускладнень здійснити дренування заочеревинної клітковини і сальникової сумки. Ми відмовилися від люмботомію з метою дренування заочеревинної клітковини через високу частоти аррозіонних кровотеч. Ми утримуємося від ушивання рани підшлункової залози, вважаючи, що це завдає ще більшу травму залозі. Виробляємо прошивание тільки кровоточить ділянки підшлункової залози з метою гемостазу. При ранах більше половини діаметра, масивних руйнування дистальної частини підшлункової залози виробляємо її дистальну резекцію. Дана операція сприяє більш гладкому післяопераційному течією, зменшенню числа ускладнень. У післяопераційний період рекомендуємо застосовувати программированную санаційну бурсооментоскопію. На відміну від релапаротомии при бурсооментоскопіі внаслідок невеликих розмірів операційної рани і використання набору інструментів «Міні-асистент» значно зменшується травматичність оперативного втручання, знижується частота ускладнень з боку серцево-судинної і дихальної систем, парезів, запальних явищ в післяопераційній рані та ін. Це особливо важливо для такої важкої категорії хворих, як пацієнти з посттравматичним панкреонекроз. При бурсооментоскопіі створюються умови, близькі до звичайної лапаротомії, завдяки чому стає можливим проведення цілого ряду складних, патогенетично обумовлених оперативних втручань на підшлунковій залозі і прилеглих тканинах. Першу ревізію необхідно виконувати всім пацієнтам з ушкодженням підшлункової залози на 5-6-у добу для оцінки динаміки процесу та вирішення питання про необхідність повторних програмованих втручань. Надалі вони проводяться при секвестрації, розвитку гнійних ускладнень через 2-3 доби. Між бурсооментоскопіямі при наявності гнійних ускладнень рекомендується промивати сальнікове сумку по проточно-аспіраційної методикою постійним або фракційним способом. Планові ревізії сальникової сумки у постраждалих з посттравматичним панкреонекроз повинні проводитися до зменшення обсягу виділень з сальникової сумки до 50 мл на добу, повної санації гнійних вогнищ і видалення всіх секвестрів, нормалізації клінічного та біохімічного аналізів крові. Таким чином, використання абдомінізаціі і програмованої санаційної бурсооментоскопіі у пацієнтів травматологічного профілю дозволяє уникнути ряду ускладнень панкреонекрозу за рахунок своєчасного повторного оперативного втручання на уражених підшлунковій залозі та парапанкреатіческой клітковині. Метод программированной санаційної бурсооментоскопіі відкриває можливість своєчасної профілактики та лікування ускладнень посттравматичного панкреонекрозу. При її застосуванні спостерігалося значне зниження числа ускладнень і летальності, причиною яких був панкреонекроз, незважаючи на ускладнення травми органів черевної порожнини в останні роки. Список літератури знаходиться в редакції. Вперше стаття опублікована в журналі «Хірургія. Журнал ім. М. І. Пирогова », № 1, 2009.