Сучасні підходи до лікування виразкової хвороби | журнал Гострі та невідкладні стани в практиці лікаря - видання для лікаря-практика

С. М. Ткач, А. П. Миколаєва, Національний медичний університет імені О. О. Богомольця, м Київ Сучасні підходи до лікування виразкової болезніЯзвенная хвороба (ВХ) шлунка та дванадцятипалої кишки є яскравим прикладом того, як фундаментальні відкриття в галузі медицини дозволяють повністю переглянути існуючі уявлення про лікування і вилікування захворювання, яке раніше вважалося хронічним. Протягом багатьох десятків років ВХ зважаючи на свою високу поширеність (10-15% дорослого населення), хронічного рецидивного перебігу та високого рівня ускладнень вважалася однією з найбільш актуальних проблем гастроентерології. До недавнього часу жоден з існуючих методів лікування не забезпечував її повного виліковування. Хоча застосування найсильніших кіслотосніжающей препаратів - інгібіторів протонної помпи (ІПП) - при курсовому лікуванні супроводжувалося майже 100% рубцюванням виразок, все одно протягом найближчого року вони рецидивували в 60-80% випадків. Хронічний рецидивуючий характер перебігу ВХ у більшості хворих був пов'язаний з тим, що аж до середини 90-х років минулого століття до кінця не були зрозумілі основні причини виникнення та рецидивування пептичних виразок. Тому етіологічне лікування майже не застосовувалося. В даний час у цьому питанні практично розставлені всі крапки над «i». Чітко встановлено і доведено, що пептичні виразки в гастродуоденальної зоні можуть виникнути з багатьох причин. Загальновизнані чотири основні причини пептичних виразок: • інфекція Helicobacter pylori (Нр); • пептичні виразки внаслідок прийому медикаментів, в першу чергу аспірину та інших нестероїдних протизапальних препаратів; • виразки при патологічної гіперсекреції (при гастріноме, гіперкальціємії, идиопатических гіперсекреторних станах та ін.); • змішані. Видатне відкриття інфекції Нр, за яке в 2005 р австралійським ученим Б. Маршаллу і Р. Уоррену була присуджена Нобелівська премія з медицини, і впровадження принципово нових видів терапії повністю змінили існуючі уявлення як про причини і механізми виникнення ВХ, так і про можливості її лікування і виліковування терапевтичним шляхом. В даний час твердо встановлено, що Нр-інфекція, в першу чергу її вірулентні штами Саg А і Vac A, грає вирішальне значення у виникненні та рецидивуванні більше 95% всіх дуоденальних виразок і близько 70% виразок шлунка. Вже перші контрольовані дослідження показали, що антигелікобактерної терапії (Ахт) надає не тільки язвозаживляющим ефект, але і різко знижує число рецидивів та ускладнень, тобто змінює весь природний хід перебігу ВХ. У подвійному сліпому рандомізованому контрольованому плацебо дослідженні E. Hentschel et al. вивчали рівень рецидивів дуоденальних виразок у хворих після ерадикації Нр-інфекції та без такої. Виявилося, що протягом року рецидиви відзначалися всього у 2% Нр-негативних хворих у порівнянні з 85% у Нр-позитивних пацієнтів (p <0,001). у подвійному сліпому рандомізованому мультицентровом дослідженні, проведеному s. miehlke, e. bayerdorffer, l. lehn et al., виявлено, що у нр-негативних пацієнтів після ерадикації рецидиви дуоденальних виразок протягом року не розвивалися взагалі, двох років - у 7% хворих , причому всі вони виявилися нр-позитивними. у той же час серед хворих, у яких дуоденальні виразки зажили після лікування омепразолом, рецидиви протягом року виникли у 52%, двох років - у 76% хворих (p <0,001). подвійне сліпе рандомізоване контрольоване плацебо мультицентровое дослідження, проведене r. logan et al. на 148 хворих, показало, що рецидиви дуоденальних виразок протягом року зареєстровані у 6% хворих, які отримували омепразол (40 мг 1 раз на день) і кларитроміцин (500 мг 3 рази на день), у порівнянні з 76% хворих, яким призначали омепразол і плацебо замість кларитроміцину (p. у подвійному сліпому рандомізованому дослідженні k. bardhan et al. було показано, що рецидиви дуоденальних виразок протягом 24 місяців спостереження після лікування ранітидин вісмут цитратом (400 мг 2 рази на день) у поєднанні з кларитроміцином (250 мг 4 рази на день) спостерігалися у 7% хворих у порівнянні з 44% рецидивів, зазначених у хворих, які лікувалися такими ж дозами ранітидин вісмут цитрату з плацебо замість кларитроміцину (p. у відомому подвійному сліпому мультицентровом дослідженні gu-mach вивчали загоєння і частоту рецидивів шлункових виразок після різних режимів лікування (омепразолом, омепразолом в поєднанні з амоксициліном, омепразолом з амоксициліном і метронідазолом). за 6 місяців спостереження рецидиви були у 20% хворих 1-ї групи, у 10% - 2-ї групи і їх не було, у хворих 3-ї групи (р <0,001). у мультицентровом дослідженні munich duodenal ulcer trial вивчали частоту виникнення рецидивів дуоденальних виразок після ерадикації нр-інфекції протягом п'яти років. спостереження за хворими показали, що рецидиви протягом цього терміну виникли у 9% пацієнтів, у яких була досягнута ерадикація, і 81,7% хворих, які залишалися нр-позитивними (р=0,001). рандомізоване подвійне дослідження du-mach, метою якого було вивчення частоти рецидивів дуоденальних виразок після потрійної терапії омепразолом в поєднанні з кларитроміцином і метронідазолом або амоксициліном, показало, що протягом 6 місяців після застосування потрійної терапії та загоєння виразок рецидиви виникли у 9,8% хворих , після монотерапії омепразолом їх частота за той же час склала 52% (р. ми привели найбільш відомі дослідження, опубліковані в солідних наукових гастроентерологічних виданнях. насправді число таких робіт значно більше. саме з урахуванням даних вищенаведених досліджень і був сформульований спочатку перший, а потім - другий і третій маастрихтські консенсуси з діагностики та лікування захворювань, пов'язаних з нр-інфекцією. у маастрихтському консенсусі 2 (2000) всі результати були вперше представлені з урахуванням даних доказової медицини. згідно з рекомендаціями, викладеними в маастрихтських консенсусах 2 (2000) та 3 (2005), які в даний час обов'язкові для країн євросоюзу, єдиним показанням для обов'язкового проведення ерадикації нр-інфекції, яке має перший рівень доказовості, є всі неускладнені та ускладнені нр-позитивні дуоденальні або шлункові виразки в активній або неактивній фазі. тобто хворий з активною виразкою або наявністю вх в анамнезі повинен бути обстежений на наявність нр-інфекції та вилікуваний консервативним шляхом. тільки такий підхід здатний попередити виникнення рецидивів вх, які нерідко (приблизно в 20% випадків) виявляються такими серйозними хірургічними ускладненнями, як виразкові кровотечі, перфорації, пенетрації або стенозирование. в україні та країнах східної європи, як мінімум, дев'ять з десяти пептичних виразок пов'язані з нр-інфекцією, проведення етіологічної ахт у таких хворих в пригнічують випадках призводить до одужання. успіхи ахт при неускладненій і / або ускладненої виразкової хвороби в даний час переконали навіть найзатятіших скептиків. її необхідність вже не є предметом будь-яких дискусій. сучасна схема терапії, рекомендована маастрихтських консенсусами 2 (2000) і 3 (2005), відома як потрійна терапія, заснована на застосуванні двох антибіотиків і іпп у стандартній дозі двічі на день коротким семиденним курсом. на жаль, до двох із трьох ключових антибіотиків - метронідазолу і кларитроміцину - існує первинна або набута резистентність, головним механізмом розвитку її у нр є мутація. якщо штами нр, стійкі до макролідів, сьогодні поширені в основному в країнах західної європи, то резистентні до метронідазолу штами зустрічаються у всіх країнах світу. первинна резистентність до метронідазолу коливається в межах 6-40% у європейців і до 80% у країнах африки (заїр, буркіна-фасо). частота первинної резистентності до кларитроміцину значно менше (в середньому до 5%), хоча в деяких країнах вона досягає 15-20%. cчитается, що якщо існує резистентність нр до метронідазолу, то висока ймовірність резистентності і до інших нітроімідазолу, зокрема до орнідазолу. первинною резистентності до амоксициліну практично не існує. вторинна резистентність до метронідазолу виявляється в 60-70%, кларитромицину - в 30-50% випадків. наявність первинної або вторинної резистентності до антибактеріальних препаратів - найважливіший фактор невдалої ерадикації нр-інфекції. він обов'язково повинен враховуватися при плануванні ахт. другим встановленим важливим фактором невдалого лікування є недотримання хворим лікарських рекомендацій (ця вірогідність зменшується при короткостроковому семи-денному курсі лікування). як відомо, до теперішнього часу жоден анти-мікробний режим в контрольованих дослідженнях не забезпечив 100% рівня ерадикації. середній загальноєвропейський рівень ерадикації нр при застосуванні потрійної терапії становить 80%, тому при невдалому результаті першої лінії лікування клініцисти відразу повинні планувати другу лінію, найбільш оптимальною з яких є четвертна терапія (іпп, вісмут, тетрациклін і метронідазол). рекомендовані на сьогоднішній день способи лікування нр-інфекції представлені в таблиці. рекомендована схема другої лінії зазвичай успішна при первинній неефективності схем з кларитроміцином, але не завжди при первинній неефективності схем з метронідазолом, тому вибір її завжди залежить від початкового лікування. при первісному використанні схеми з кларитроміцином в якості другої лінії лікування методом вибору є метронідазол-який містить режим. невід'ємним наслідком такої терапевтичної стратегії є те, що при первісному лікуванні небажано комбінувати кларитроміцин і метронідазол. вибір між амоксициліном або метронідазолом також досить складний. побічні ефекти з боку шлунково-кишкового тракту, зокрема діарея, частіше відзначаються при призначенні амоксициліну (20 проти 10%). однак навіть незважаючи на це, його застосування є методом вибору в регіонах, де часто зустрічаються стійкі до метронідазолу штами нр. на думку більшості гастроентерологів, первинну потрійну терапію з метронідазолом можна застосовувати тільки в тих країнах або регіонах, де рівень резистентності до метронідазолу не перевищує 15%. наявні на сьогоднішній день дані свідчать про те, що в україні середній рівень метронідазол-резистентності знаходиться на рівні 35-40%, кларитроміцин-резистентності - 3,5-4,8%. виходячи з цього, застосування в якості першої лінії ахт будь-яких схем потрійної терапії, що включають нітроімідазол (метронідазол або орнідазол), слід вважати недоцільним. базовим антибіотиком у всіх випадках повинен бути кларитроміцин. друге маастрихтська угода підкреслює, що при неускладненій вх дванадцятипалої кишки після проведення курсу ерадикаційної терапії немає необхідності продовжувати антисекреторних терапію. однак більшість лікарів-практиків після потрійної терапії на основі іпп зазвичай призначають доліковування антисекреторнимпрепаратом (іпп або н2-гистаминоблокатор) у стандартній дозі протягом двох тижнів (при виразках дванадцятипалої кишки) або трьох-шести тижнів (при виразках шлунка). ми також дотримуємося цієї тактики. контроль за ерадикацією нр-інфекції бажано проводити шляхом неінвазивного 13с-дихального тесту. при успішній ерадикації і відсутності клініки контрольну ендоскопію при локалізації виразки у дванадцятипалій кишці проводити не слід, оскільки після ерадикації нр дуоденальна виразка практично завжди заживає, а можливість ятрогенної реинфекции зберігається. клінічний досвід показує, що ймовірність рецидиву у хворих після успішної первинної ерадикації нр не перевищує 1-2% у розвинених країнах. причому рецидиви частіше пов'язані або з неповною ерадикацією, або з реінфекцією (у розвинених країнах - рідко), або з впливом іншого етіологічного фактора (частіше при прийомі нестероїдних протизапальних препаратів), або має місце поєднана етіологія виразки. у випадку, якщо ерадикація нр не настала, незважаючи на загоєння виразки, при відсутності подальшого лікування рецидив виразки протягом найближчих місяців зазвичай виникає у 50-70% хворих. при локалізації виразки в шлунку для підтвердження її загоєння обов'язково проводять контрольну езофагогастродуоденоскопію, при необхідності - з повторними множинними біопсії. при відсутності ерадикації після початкової ахт рекомендується друга резервна лінія лікування - четвертна терапія (квадротерапія). таким чином, основний терапевтичної стратегією лікування вх є лікування шляхом ерадикації нр-інфекції. наявний більш ніж 10-річний міжнародний клінічний досвід (результати були представлені вище) показав, що успішна ерадикація нр-інфекції дозволяє практично повністю відмовитися від хірургічного лікування неускладнених виразок, а також в десятки разів знижує ризик виникнення рецидивів і ускладнень вх, створюючи реальні умови для її повного виліковування. таким чином, гелікобактерна концепція виникнення і перебігу вх блискуче проявила себе на практиці. у тих випадках, коли нр-інфекція відсутня, лікування нр-негативних пептичних виразок шлунка або дванадцятипалої кишки рекомендується проводити шляхом монотерапії сучасними кіслотосніжающей препаратами. в даний час доведено, що для ефективного загоєння виразок шлунка та дванадцятипалої кишки необхідно, щоб внутрішньошлунковий р н був вище 3,0 протягом 16-18 годин на добу. при такому рівні интрагастрального р н індекс загоєння дуоденальних виразок протягом першого місяця наближається до 100%, загоєння доброякісних пептичних виразок шлунка протягом цього ж періоду часу - до 90%. численні контрольовані дослідження ефективності застосування різних антисекреторних засобів показали, що найбільш ефективні противиразкові препарати - іпп (омепразол, езомепразол, ланзопразол, пантопразол, рабепразол). при їх застосуванні стандартних доз (омепразол або езомепразол 20 мг, ланзопразол 30 мг, пантопразол 40 мг 1 раз на день) більше 95% дуоденальних виразок заживає протягом 3-4 тижнів, більше 90% доброякісних виразок шлунка - 4-8 тижнів. при відсутності ефекту (або недостатньому ефекті) рекомендується терапія локально діючими препаратами - сукральфат (2 таблетки 4 рази на день) або колоїдний субцитрат вісмуту (по 1 таблетці 4 рази на день) протягом 2-4 тижнів. таким чином, на сьогоднішній день основними науково обгрунтованими стратегіями лікування вх є: терапія шляхом ерадикації нр і пригнічення кислотної секреції. всі інші методи лікування неускладнених пептичних виразок, включаючи ендоскопічні методи, рефлексотерапію, магнітно-резонансну терапію та інші немедикаментозні способи терапії, представляють лише історичний інтерес. хірургічне лікування пептичних виразок повинно проводитися тільки в ускладнених випадках. на наш погляд, вже давно настав час, коли лікарі-практики та науковці при виборі різних методів лікування повинні грунтуватися не на власному клінічному досвіді і яких-небудь бездоказових перевагах, а на даних доказової медицини, апробованих і довели свою ефективність в мультіцентрових контрольованих дослідженнях . організаторам охорони здоров'я, в свою чергу, необхідно переглянути наявні директивні документи, що стосуються обстеження та лікування пацієнтів з вх, з позицій сьогоднішнього дня, щоб кардинальним чином поліпшити результати терапії і якість життя цієї великої групи пацієнтів. література1. bayerdoffer e., miehlke n., lehn n. et al. cure of gastric ulcer disease after cure of helicobacter pylori infection - german gastric ulcer study // european journal of gastroenterology hepatology. - 1996. - vol. 8. - p. 343-349.2. bell g., bate c., axon a. et al. symptomatic and endoscopic duodenal ulcer rates 12 month following helicobacter pylori eradication treatment with omeprazole and amoxicillin with or without metronidazole // aliment pharmacol ther. - 1996. - vol. 10. - p. 637-44.3. burget d., chiverton s., hunt r. is there an optimal degree of acid supression for healing of duodenal ulcers? // gastroenterology. - 1990. - vol. 99. - p. 345-351. 4. current concepts in the management of helicobacter pylori infection: the maastricht 2-2000 consensus report, september, rome. - 2000. повний список літератури, що включає 28 пунктів, знаходиться в редакції.