Синдром хронічної тазової болі в урології | Урологія сьогодні

     Михайло Йосипович Коган Д. м. Н., Проф., Директор НДІ урології та нефрології Зростання ДМУ, зав. кафедрою урології з курсом дерматовенерології Зростання ДМУ dept_kogan @ mail. ru Синдром хронічної тазової болі (СХТБ) за визначенням Європейської асоціації урологів (EAU): постійна або періодично рецидивирующая біль в тазу, що супроводжується симптомами дисфункції з боку нижніх сечових шляхів (НМП), кишечника, статевих органів чоловіка або жінки. Само собою зрозуміло, у пацієнтів не визначаються явні патологічні процеси (запалення, пухлини і т. Д.), Які і могли бути причиною розвитку болів. Відповідно до локалізацією болю і анатомічним чинником прийнято виділяти сечоміхуровий, уретральний, пенильного, простатичний, мошоночних, яїчкової, прідаткових і поствазектоміческій больові синдроми. Таким чином, стає ясно, що мова йде про безліч станів, що вражають поодинокий орган або їх деяку сукупність, для яких провідним симптомом є біль, а вона, як сказано вище, може бути моносимптомом або найчастіше асоціюється з НМП і сексуальними дисфункціями. З визначення СХТБ слід і інша важлива річ: розглянутий синдром відноситься до маловивченою галузі знань. Адже лікарі повинні спочатку виключити відомі хвороби і пошкодження, для яких біль - можливий симптом. І тільки при їх очевидної відсутності, лікар може повідомити хворому, що він тимчасово визначає його стан як СХТБ. Це також означає, що очевидних причин болю поки не знайдено і механізм її розвитку неясний. В даний час прийнято виділяти три вже вивчені причини болю: травма, в тому числі операційна; ішемія; рак. А ось патогенетичних механізмів розвитку болю внаслідок цих причин всього два: запалення і нейрогенний механізм. До СХТБ вищеназвані теоретичні постулати мають саме пряме відношення. Якщо зрозумілий локус болю, ну, скажімо яєчко, то лікарю слід виключити з причин болю: травму в минулому і її можливі наслідки, порушення кровообігу в яєчку або наявність у ньому пухлин. І якщо такі не підтвердилися, то тоді лікар має справу з СХТБ. Ось чому дуже важливо виключити запалення як механізм болю, і якщо його виразно немає, значить, механізм реалізації болю - нейрогенний. У зв'язку з цим, пошуком причин болю і її лікуванням слід займатися невропатолога і, в деяких випадках, психіатра. На жаль, в Росії немає спеціалізованих центрів по дослідженню природи болю і вкрай мало фахівців, що займаються даною проблемою. З часом у нас обов'язково навчаться милосердному відношенню до хворих, що страждають від болю. Це, безумовно, вкрай важливо у зв'язку з тяжкістю самого страждання і досить широким поширенням серед населення тазових больових синдромів. У Росії не ведеться статистика СХТБ. У світовому співтоваристві вона також відсутня. Однак за деякими приватним випадків дані є. Що стосується хронічного простатиту (ХП), то об'єднані дослідження лікарів США і Канади свідчать про 9% поширеності простатітоподобних симптомів у популяції жителів Північної Америки. Звичайно, не всім цим людям можна поставити діагноз СХТБ, але оскільки мова йде про сотні тисяч, а може бути, і кілька мільйонів чоловіків, частина з них відчуває саме такий вид болю. Інша стан, який відносять до СХТБ, це інтерстиціальний цистит (ІЦ). Американська статистика повідомляє про 35-50 хворих і більше на 100 тис. Чоловік. У Росії ІЦ - досить рідкісний діагноз. Мої колеги вважають за краще говорити про хронічному рецидивному циститі, так як для нього існує терапія, яку дозволено проводити все життя. ІЦ - невиліковне стан. Постановка цього діагнозу прирікає лікаря і пацієнта на довічне малоефективне лікування. Тому багато доктора уникають постановки такого діагнозу. Крім того, заважає відсутність можливостей для виявлення ІЦ: недостатність кваліфікації медперсоналу, дефіцит діагностичних інструментів і фахівців з даної хвороби і т. Д. Існує багато причин, через які ми нічого не знаємо про поширеність СХТБ. Головне, в країні немає сучасної статистичної системи, немає стандартів діагностики та лікування, немає ефективної системи контролю за постановкою діагнозу і результатом лікування. З величезного числа станів, що входять в СХТБ, я вже, по суті, назвав два особливо значущих. Це, по-перше, хронічний простатит III форми (запальна і невоспалительная) за класифікацією Американського інституту здоров'я - найчастіша форма простатиту, що зустрічається в клінічній практиці. Діагностику та лікування ХП III форми слід проводити за рекомендаціями EAU. Також слід вивчати і старі підходи (різна фізіотерапія та ін.), Спираючись при цьому на сучасній методології доказової медицини. На жаль, за 15 років з моменту публікації робочої класифікації простатиту (NIH USA) так і не було розроблено концепції диференціальної діагностики форм IIIА і ІІІб, що призвело розробників останніх рекомендацій EAU до думки не розділяти ці форми. Проте я впевнений в тому, що якщо з практичної точки зору сьогодні це й не так важливо, то з наукової точки зору це зовсім не так. Дослідження, проведені нашим колективом в 2004-2010 рр., Переконливо свідчать про те, що IIIА - це хронічне запалення простати бактеріальної та небактериальной природи, ІІІБ - стан, якому ніколи не передувало запалення, і воно було відсутнє на момент діагностики, а суть даної форми ХП зводиться до хронічної ішемії простати різної артеріальної і венозної природи або первинного нейрогенному поразки простати. Друге значуще стан, що входить до СХТБ, - інтерстиціальний цистит. Його первинна діагностика повинна здійснюватися амбулаторно-поліклінічним урологом. При цьому необхідна точна оцінка функціонального і анатомічного об'єму сечового міхура. Хронічна сечоміхурового біль і ємність міхура? 350 мл - серйозна підстава встановити ІЦ як первинний діагноз. Звичайно, потрібні цистоскопія, біопсія сечового міхура, «розумна» гістологія, і це, природно, госпітальний етап діагностики. Що стосується лікування, то воно амбулаторне, тривале, копітка, вимагає психологічної підтримки хворого. Важливо й інше: вчасно передати пацієнта в спеціалізоване медустанову для оперативного лікування, яке носить поки науково-клінічний характер, але добре допомагає значної частини хворих (лазерна ендохірургія, ботулінічний токсин, що збільшує пластика сечового міхура і т. Д.). Вельми важливо підняти питання про те, чи здатний уролог самостійно впоратися з лікуванням СХТБ. Моя відповідь: природно, немає. Необхідна колективна робота. Чому? По-перше, є асоційовані з болем симптоми: шлунково-кишкові, гінекологічні, психологічні і т. Д. Ці симптоми повинні прийняти, зрозуміти і лікувати наші колеги - проктологи, гінекологи, психологи і т. Д. По-друге, якщо біль несильний і може непогано купироваться препаратами з групи нестероїдних протизапальних засобів (НПЗЗ), то уролог самостійно призначає лікування. Якщо ж біль помірної сили і резистентна до НПЗЗ або важка, то уролога потрібно підтримка з боку фахівців в галузі реабілітації (призначення терапії з біологічно зворотним зв'язком, масажу, акупунктури, хіропрактікі, медитації), невропатологів і психіатрів у зв'язку з необхідністю додаткового призначення трициклічнихантидепресантів . У ряді випадків сильний біль вимагає застосування опіоїдів, а значить, і участі наркологів і т. Д. З усього вищесказаного зрозуміло, наскільки важким може бути ведення хворих з діагнозом СХТБ. У кожній Чи поліклініці, діагностичному або лікувальному центрі Росії зможуть максимально ефективно боротися з неракові і невоспалительной болем? Звичайно, ні. Правильний шлях - це не будівництво будівель і згуртування нових медколлектівов, а створення спеціалізованих бригад з лікування болю в рамках існуючої системи охорони здоров'я, хоча б 1-2 на 1 млн населення. І найважливіше: в парі з урологом повинен працювати невропатолог, озброєний не тільки молоточком і голкою, але і суперсучасним електрофізіологічних обладнанням для нейрофізіологічної діагностики. Сам же уролог, що займається проблемою СХТБ, повинен володіти знаннями в області: теорії, діагностики та терапії болю; нейрофізіології НМП, внутрішніх і зовнішніх статевих органів; практичного використання та тлумачення простих і складних уродинамических досліджень НМП; клінічної оцінки соматичних, симпатичних і парасимпатичних рефлексів НМП і статевих органів чоловіка і жінки; оцінки психологічного статусу пацієнтів, у тому числі володіти простими психологічними тестами. Таких фахівців повинні персоніфіковано готувати медичні університети. Це важка, але вкрай необхідне завдання. У мене не було мети докладно розповісти про проблему СХТБ, тому в даній статті я висвітлив тільки ряд ключових питань. Можливо, публікація викличе інтерес до роботи в цій новій, що межує з містикою області урологічних знань у деяких моїх колег. Тому я і буду радий.