Асцит - сучасне розуміння питання | журнал Гострі та невідкладні стани в практиці лікаря - видання для лікаря-практика

О. Я. Бабак, ДУ «Інститут терапії імені Л. Т. Малої АМН України», м Харків Асцит - сучасне розуміння питання Асцит («askos», грец. - Мішок, сумка) - патологічний скупчення вільної рідини в черевній порожнині, яке відноситься до найбільш частого ускладнення цирозу печінки (ЦП) і призводить до значного зниження якості життя, підвищення ризику розвитку інфекційного процесу, ниркової недостатності і високому рівню смертності. Розвиток асциту суворо асоційоване з формуванням портальної гіпертензії. У 60% пацієнтів з компенсованим ЦП асцит розвивається протягом 10 років від початку захворювання. Асцит при ЦП є несприятливим прогностичним ознакою. Підтвердженням цьому є дані, що свідчать про те, що без трансплантації печінки близько 50% пацієнтів з асцитом помирають протягом 3 років, а виживання протягом 5 років становить 30-40%. У більшості пацієнтів (75%) асцит обумовлений ЦП, в 10% випадків - злоякісним новоутворенням, рідше - серцевою недостатністю (3%), туберкульозом (2%), панкреатитом (1%) та іншими причинами. Основні етіологічні чинники розвитку асциту .1. Патологія печінки, у тому числі цироз різної етіологіі.2. Патологія очеревини: • перитоніт (бактеріальний, туберкульозний, мікотіческій, паразитарний); • метастатична поразка брюшіни.3. Портальна гіпертензія різної етіологіі.4. Синдром і хвороба Бадда-Кіарі.5. Патологія нирок, у тому числі ниркова недостатність різного генеза.6. Застійна серцева недостаточность.7. Інша патологія шлунково-кишкового тракту: • кишкова лімфангіектазія; • хвороба Уиппла; • гострий панкреатит або загострення хронічного панкреатіта.8. Ендокринологічна патологія: • гіпотіреоз.9. Онкогінекологія. Патофізіологія асциту Патогенез асцитичної синдрому при ЦП залишається предметом пильної вивчення протягом багатьох десятиліть. З точки зору сучасних уявлень розвиток асциту при ЦП являє собою багатокомпонентний процес, що з регіонарних (синусоїдальна гіпертензія, портосистемного шунтування, порушення печінкової лімфодінамікі) і системних (затримка натрію і води) механізмів формування. Синусоїдальна гіпертензія є ключовим фактором у розвитку асциту. Підвищення синусоїдного тиску сприяє проникненню елементів плазми через стінку синусоїда в перісінусоідальним простір Діссе, а потім у лімфатичні судини. В умовах прогресування фіброзу печінки з трансформацією печінкової паренхіми і формуванням цирозу відбувається перісінусоідальним відкладенням колагену, втрата проникності синусоидального ендотелію, капилляризация синусоидов, що призводить до зниження проникності ендотелію для альбуміну і виникнення сприятливих умов для розвитку асциту. Суттєву роль у розвитку асциту при ЦП грають портосистемного колатералі. Особливості портосистемного шунтування при даній патології визначають характер гіпертензії. Розвивається вузлова регенерація порушує дренажну функцію гілок печінкових вен і призводить до розвитку постсінусоідальной блокади портального кровотоку. В результаті заміщення паренхіми печінки сполучною тканиною відбувається редукція внутрішньопечінкових розгалужень ворітної вени. Внаслідок підвищення тиску в системі ворітної вени починають функціонувати природні портокавальние анастамози. Кавального гіпертензія з утворенням надпечінкову постсінусоідального блоку створює додаткові перешкоди відтоку крові з печінки, посилюючи порушення портального кровообігу. Виникає порочне коло, що призводить до декомпенсації не тільки регионарной вісцеральної, а й загальної венозної гемодинаміки, що зумовлює розвиток асциту. Внаслідок сформувався внутрипеченочного постсінусоідального блоку утворюються чотири групи портокавальних анастамозов: гастроезофагеальні (варикозно-розширені вени стравоходу), колатералі між лівою гілкою ворітної вени і передньої черевної стінкою (caput medusae), анастомоз між прямокишковим венозним сплетінням і нижньої порожнистої веною (варикозно-розширені вени прямої кишки), заочеревинні портокавальние анастамози (ектазія вен кардіального відділу шлунку). Під багатокомпонентному процесі формування асциту при ЦП не останню роль відіграє підвищення тиску в лімфатичних судинах. У нормальних умовах існує рівновага між освітою лімфи в печінці і її адекватним відтоком. Формування постсінусоідального блоку відтоку лімфи при ЦП призводить до збільшення продукції лімфи і пригнічення її адекватного відтоку з печінки. При цирозі кількість лімфи, відтікає з печінки, може збільшуватися до 2000-9000 мл на добу. Це призводить до розширення лімфатичних судин за основними і додатковими шляхами відтоку лімфи. Багата білком лімфа проникає в черевну порожнину через тонкостінні лімфатичні судини, а також через глиссоновой капсулу з знаходяться під нею розширених лімфатичних колекторів. Підвищена продукція лімфи асоціюється з посиленим скиданням її в грудну лімфатичну протоку, що збирає лімфу від органів черевної та грудної порожнин, шиї, голови, кінцівок. На початкових стадіях фіброзу і ЦП підвищення тиску лімфи в грудному лімфатичному протоці обумовлює його збільшення в діаметрі без істотного порушення дренажної функції. Коли кількість формується лімфи перевершує дренажну здатність грудного протоку, створюються умови для асцітообразованія. Порушення лімфодінамікі відбувається не тільки в лімфатичної системи печінки, а й у всіх органах черевної порожнини і парієтальноїочеревині. Роль гіперпродукції вісцеральної лімфи зростає при вираженій гіпоальбумінемії і зниженні онкотичного градієнта, що спостерігається на пізніх стадіях ЦП з розвитком печінкової недостатності. Утруднення реабсорбції асцитичної рідини парієтальної і вісцеральної очеревиною призводить до прогресування асциту. Зменшення реабсорбіруемой поверхні парієтальної очеревини обумовлено її фіброзуванням на тлі ЦП. Ступінь реабсорбції асцитичної рідини визначається співвідношенням гідростатичного і колоїдно-осмотичного градієнтів тиску в капілярах, а також внутрішньочеревним тиском. Тиск в капілярної системі черевної порожнини становить 110 мм рт. ст., в синусоидальном руслі печінки - не перевищує 10 мм рт. ст. Гідромеханічне опір судин портальної системи визначається сумарним опором в капілярах черевної порожнини і синусоїда печінки. Збільшення опору на будь-якому рівні призводить до зміни сумарного опору, підвищенню портального кровотоку і прогресуванню портальної гіпертензії. Розвиток вазодилатації і виникнення рефрактерного асциту в деякій мірі носить компенсаторний характер, запобігаючи подальший підйом портального тиску (рис. 1). Гіперпродукція лімфи, зміна лімфодінамікі сприяє зниженню центрального внутрішньосудинного тиску і перерозподілу об'єму циркулюючої рідини, що призводить до депонування плазми крові в судинах черевної порожнини та зменшення ефективного об'єму плазми. Зниження ефективного обсягу плазми призводить до активації ренін-ангіотензин-альдостеронової системи (РААС), однією з функцій якої є регуляція ефективного обсягу плазми крові, водно-електролітного, кислотно-основного стану та артеріального тиску. Активація РААС здійснюється під впливом порушення внутрішньопечінкової гемодинаміки. Підвищена секреція реніну в юкстагломерулярном апараті нирок призводить до наростання синтезу ангіотензину I з синтезованого печінкою ангиотензиногена; ангіотензин I перетворюється в ангіотензин II, що володіє судинозвужувальну ефектом і зменшує гломерулярну фільтрацію і нирковий кровообіг. Ангіотензин II стимулює секрецію антидіуретичного гормону гіпофіза (АДГ) і мінералокортикоїдної гормону - альдостерону, який виробляється в клітинах клубочкової зони кори надниркових залоз і метаболізується печінкою (рис. 2). Альдостерон викликає підвищення реабсорбції натрію і води в обмін на екскрецію іонів калію і водню в дистальних відділах нефрона (висхідної частини петлі Генле, дистальних канальцях). Надмірна втрата калію і водню в умовах підвищеної продукції альдостерону супроводжується гіпокаліємією (калій сироватки крові <3,5 ммоль / л), гіпомагніємією (<1,4 ммоль / л) та метаболічним алкалозом. екскреція натрію з сечею значно знижується (<150 ммоль / добу). незважаючи на затримку натрію, у більшості хворих розвивається гіпонатріємія (натрій сироватки <135 ммоль / л) в результаті переходу більшої частини натрію в інтерстиціальну і асцитичну рідину. підвищена реабсорбція нирками натрію і води веде до накопичення асцитичної рідини. предметом дискусій залишаються кілька теорій розвитку гіпернатріємії, що сприяє формуванню асциту. відповідно до теорії «переповнення» передбачається існування фактора печінкового походження, який збільшує об'єм плазми крові внаслідок затримки натрію нирками. відповідно ж до теорії «недостатнього наповнення» накопичення асцитичної рідини може початися з зменшення внутрішньосудинного об'єму, підвищення онкотичного тиску, що призводить до вторинної компенсаторною затримці натрію нирками. модифікацією цієї теорії є теорія «периферичної артеріальної вазодилатації», прихильниками якої є більшість вчених-гепатологів. передбачається, що у пацієнтів з цп розширення периферичних артеріол веде до збільшення ємності судин і зменшення ефективного обсягу плазми, що згодом сприяє вторинній ретенції натрію. роль натрійуретичного пептиду, простагландину е2 у формуванні асцитичної синдрому остаточно не вивчена. є повідомлення про те, що збільшення затримки натрію обумовлено підвищенням концентрації натрійуретичного пептиду та зниженням рівня простагландину е2. діагностика асциту для раннього виявлення та адекватної курації пацієнтів з асцитом ще в 1996 р international ascites club запропонував виділяти наступні ступені асциту, які були модифіковані в 2003 р: 1-й ступінь (легка) - асцит визначається тільки при ультразвуковому обстеженні; 2 я ступінь (середня) - асцит викликає помірне симетричне розтягнення живота; 3-й ступінь (важка) - асцит викликає виражене розтягнення живота. крім ступеня виділяють також ускладнений і неускладнений асцит. неускладнений асцит - не інфікована і не супроводжується розвитком гепаторенального синдрому. ускладнений асцит - патологія, на тлі якої відзначаються ознаки спонтанного бактеріального перитоніту, гепаторенального синдрому та ін.. клінічний інтерес і складність при курації представляє рефрактерний асцит, тобто асцит, який не може бути усунутий при використанні медикаментозних методів лікування, або ранній рецидив даного синдрому, який не може бути адекватно запобігли лікарськими препаратами. європейське товариство з вивчення печінки в 2008 р сформулювало діагностичні критерії рефрактерного асциту при цирозі печінки .1. тривалість терапії: пацієнти отримують максимальні дози діуретиків (спіронолактон 400 мг на добу і фуросемід 160 мг на добу) протягом як мінімум тижні на тлі обмеження прийому натрію менше 90 ммоль в суткі.2. недостатня відповідь на діуретики: середнє зниження маси тіла менше 0,8 кг протягом 4 днів + кількість виділяється натрію нирками менше поступаемого.3. ранній рецидив асциту: рецидив асциту 2-й або 3-й ступеня протягом 4 тижнів після початку леченія.4. ускладнення, індуковані прийомом діуретичної терапії (незважаючи на профілактичні заходи): • печінкова енцефалопатія внаслідок прийому діуретиків: розвиток печінкової енцефалопатії при відсутності інших пускових факторів; • ниркова недостатність внаслідок діуретичної терапії: підвищення рівня сироваткового креатиніну на 100% із значенням> 2 мг / дл у пацієнтів, які відповіли на лікування діуретиками; • гіпонатріємія на тлі прийому діуретиків: зниження концентрації сироваткового натрію на понад 10 м екв / л з фінальним значенням менше 125 м екв / л, незважаючи на профілактичні заходи; • порушення концентрації калію в сироватці крові внаслідок прийому діуретиків: гіпокаліємія (концентрація сироваткового калію менше 3 ммоль / л) або гіперкаліємія (концентрація сироваткового калію більше 6 м екв / л). Виділяють два типи рефрактерного асциту: • асцит, резистентний до лікування діуретиками: асцит, який не може бути усунутий, або його ранній рецидив на фоні дієти з обмеженням натрію та інтенсивної терапії діуретиками (спіронолактон 400 мг на добу, фуросемід 160 мг на добу протягом не менше 1 тижні; дієта з обмеженням кухонної солі менше 5,2 г на добу); • асцит, неконтрольований діуретиками: асцит, який не може бути усунутий, або його ранній рецидив не може бути відвернений внаслідок розвитку ускладнень, асоційованих з прийомом сечогінних засобів. Згідно з останніми рекомендаціями (Європейське товариство з вивчення печінки, 2008) план обстеження пацієнта з вперше виявленим асцитом при ЦП включає такий перелік діагностичних меропріятій.1. Аналіз скарг, даних анамнезу життя і захворювання, даних об'єктивного осмотра.2. Вимірювання артеріального тиску, частоти скорочень сердца.3. Ультразвукове дослідження органів черевної порожнини і доплерографія.4. Відеоезофагогастродуоденоскопія.5. Біопсія печінки (тільки в разі, якщо захворювання печінки - невідомою етіології) .6. Оцінка функції нирок: рівень креатиніну та електролітів у сироватці крові; кліренскреатиніну; клінічний аналіз сечі; 24-годинна екскреція натрію нирками; 24-годинна екскреція белка.7. Діагностичний парацентез з визначенням в асцитичної рідини: числа поліморфно-ядерних лейкоцитів; концентрації загального білка, альбуміну, глюкози, лактатдегідрогенази, амілази, ліпази; виявлення атипових клітин в асцитичної жідкості.8. Посів асцитичної рідини на спеціальні гемолитические среди.9. Необхідні дослідження для виключення інших станів, які можуть призводити до розвитку перитоніту: панкреонекроз, апендицит, канцероматоз, туберкульоз, сальмонельоз, сальпінгоофорит. Американське та Європейське товариства з вивчення печінки рекомендують проводити діагностичний парацентез: всім пацієнтам з цирозом печінки і асцитом при надходженні до стаціонару; всім пацієнтам з ознаками спонтанного бактеріального перитоніту - лихоманка, біль у животі та ін .; пацієнтам з ЦП і погіршенням печінкової і ниркової функцій. Також діагностичний парацентез доцільно проводити пацієнтам зі вперше виникли асцитом і в разі погіршення стану пацієнта з ЦП і асцитом без видимої причини. Обов'язковий аналіз асцитичної рідини повинен включати визначення концентрації альбуміну або загального білка, кількості нейтрофілів, активності амілази, бактеріологічне дослідження. При підозрі на злоякісне новоутворення необхідно проводити цитологічне дослідження асцитичної рідини. Протипоказаннями до проведення діагностичного парацентезу є клінічно виражений фибринолиз та / або дисеміноване внутрішньосудинне згортання. Згідно з останніми рекомендаціями Європейського товариства з вивчення печінки (2008) оцінка асцитичної рідини повинна включати підрахунок кількості нейтрофілів і культуральне дослідження, визначення білка та активності амілази, а також цитологічне дослідження. Всім пацієнтам проводять скринінг на розвиток мікробного обсіменіння, при якому підвищеним може бути кількість поліморфно-ядерних клітин. Зміст еритроцитів при цірротіческой асците зазвичай не перевищує 1 тис. Клітин / мм3. При виявленні в асцитичної рідини> 50 тис. Клітин / мм3 мова йде про геморагічному асциті, який зустрічається у 2% пацієнтів з ЦП, з яких третина мають гепатоцелюлярний рак. У половини пацієнтів з геморагічним асцитом причину його встановити не вдається. Слід звернути увагу на те, що якщо кількість поліморфноядерних лейкоцитів перевищує 250 клітин / мм3, то другу порцію асцитичної рідини вносять у флакони з поживним середовищем (кров'ю) прямо біля ліжка хворого (негайний посів асцитичної рідини на гемокультуру дозволяє ідентифікувати мікроорганізм в 72-90% випадків розвитку спонтанного бактеріального перитоніту). У діагностиці асциту найбільш часто використовують підрахунок сироватково-асцитичної альбумінового градієнта (SA-AG), що представляє собою різницю між концентрацією альбуміну в сироватці і асцитичної рідини. У випадку, якщо градієнт більше або дорівнює 11 г / л, діагностують наявність у хворого портальної гіпертензії; якщо значення градієнта не перевищує 11 г / л, діагноз портальної гіпертензії неправочинний з імовірністю 97%. Режим. Література1. html.